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Lassen Sie Ihr Anliegen durch unsere Fachspezialisten prüfen.

Krankenversicherungen - ein komplexer und komplizierter Bereich. Schnell können hier Unklarheiten oder Missverständnisse entstehen.

Mit ihrem fundierten Wissen und eigenen Ansprechpersonen bei den Krankenversicherern kann die Ombudsstelle dazu beitragen, Unklarheiten zu beseitigen, Missverständnisse zu beheben und Fehler zu korrigieren.

Die Ombudsstelle befasst sich mit praktisch allen Fragen und Problemen, die zwischen Versicherten und Krankenkassen auftreten können. Sie ist zuständig für die obligatorische Krankenversicherung sowie die von Krankenkassen angebotenen Zusatz- und Taggeldversicherungen.

Die Ombudsstelle Krankenversicherung ist eine privatrechtliche Stiftung und in dieser Eigenschaft neutral. Sie beurteilt Anfragen nach geltendem Recht und ist unabhängig.

Wann ist die Ombudsstelle zuständig?

Die Ombudsstelle ist zuständig, wenn ein Versicherungsverhältnis aus einem dieser Bereiche vorliegt.

Obligatorische Krankenpflege-versicherung nach KVG

Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss bei einem vom Bund anerkannten Versicherer eine Grundversicherung abschliessen. Für gewisse Personen (z.B. Grenzgänger) gelten besondere Regeln in Bezug auf die Versicherungspflicht.

Zusatzversicherung nach VVG

Der Abschluss einer Zusatzversicherung ist freiwillig. Zusatzversicherungen ergänzen Leistungen der Grundversicherung. Krankenkassen bieten verschiedene Zusatzversicherungen an, z.B. für Brillen, Zähne, Alternativmedizin, Leistungen im Ausland oder halbprivate und private Spitaldeckung.

Kranken-Taggeldversicherung nach KVG oder VVG

Der Abschluss einer Kranken-Taggeldversicherung ist freiwillig. Eine Kranken-Taggeldversicherung federt Lohneinbussen bei Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit ab.

Wann ist die Ombudsstelle nicht zuständig?

Die Ombudsstelle ist in folgenden Konstellationen nicht zuständig.

Rechtsschutzversicherung / Anwalt

Wenn Sie über eine Rechtsschutzversicherung verfügen, müssen wir uns auf eine kurze Erstauskunft beschränken. Sofern Sie einen Anwalt beauftragt haben, können wir Ihr Anliegen nicht behandeln.

Verfügung / Gerichtsverfahren

Hat die Krankenkasse bereits eine Verfügung erlassen oder ist die Streitigkeit vor einem Gericht hängig, ist eine Vermittlung nicht mehr möglich.

Streit mit Leistungserbringer

Bei Fragen zur Behandlung eines Leistungserbringers (z.B. Arzt) können wir Sie nicht unterstützen. Dies gilt auch bei Haftpflichtansprüchen gegenüber Leistungserbringern.

Überprüfung von Prämien

Die Krankenversicherer dürfen nur genehmigte und damit verbindliche Prämien anwenden. Deren Berechnung kann die Ombudsstelle Krankenversicherung nicht hinterfragen.

Prämienverbilligung

Die von Kantonen ausgerichtete Prämienverbilligung können wir nicht überprüfen. Je nach Kanton oder Stadt existieren öffentlich-rechtliche Ombudsstellen, an die Sie sich wenden können.

Diese Themen beschäftigen Versicherte

Krankenkassen-Wechsel

Um die Grundversicherung wechseln zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Fehlt es an einer oder mehreren dieser Voraussetzungen, verweigert der bisherige Versicherer den Austritt. In diesen Fällen überprüfen wir die Gründe für den gescheiterten Wechsel.

Doppelversicherung

Ein misslungener Wechsel in der Grund- oder Zusatzversicherung kann zu einer Doppelversicherung führen. Bei der Grundversicherung intervenieren wir bei den Krankenkassen, damit die gesetzlich untersagte Doppelversicherung aufgehoben wird. Bei der Zusatzversicherung, in der eine Doppelversicherung zulässig ist, prüfen wir die rechtlichen Möglichkeiten, um eine unerwünschte Doppelversicherung rückwirkend oder auf den nächstmöglichen Zeitpunkt aufheben zu lassen.

Verspäteter Beitritt zur Grundversicherung

Wer der Grundversicherung verspätet beitritt, muss einen Prämienzuschlag bezahlen und trägt das Risiko, dass die Krankenkasse vor dem Beitritt bezogene Leistungen nicht vergütet. In diesen Fällen prüfen wir, ob der Beitritt tatsächlich verspätet war und ob die Höhe des Prämienzuschlages gerechtfertigt ist.

Anzeigepflichtverletzung

Im Rahmen des Abschlusses einer Zusatzversicherung müssen Versicherte einen Gesundheits-Fragebogen ausfüllen (Anzeigepflicht). Wurde dieser nicht korrekt ausgefüllt, kann der Versicherer die Zusatzversicherung unter bestimmten Voraussetzungen kündigen und Leistungen verweigern. Bei einer solchen Kündigung eines Versicherers prüfen wir, ob die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

Kostenbeteiligung

Die Versicherten müssen sich an den Behandlungskosten beteiligen. In der Grundversicherung besteht diese Beteiligung aus Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag. Auch in der Zusatzversicherung gibt es Kostenbeteiligungen. Wir überprüfen, ob die Anrechnung einer Kostenbeteiligung korrekt ist oder erklären Versicherten die Abrechnung ihrer Krankenkasse.

Leistungen aus der Grund- und Zusatzversicherung

Falls Versicherte mit einer Kostenablehnung der Versicherung nicht einverstanden sind, prüfen wir deren Korrektheit. Stellen wir fest, dass die Abrechnung der Krankenkasse korrekt ist, erläutern wir den Versicherten die rechtlichen oder vertraglichen Grundlagen für die Ablehnung.