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1 Definition und Erläuterung des Begriffs „Leitlinie“
(Orientiert an der Definition der Agency for Health Care Policy and Research für die „Clinical Practice Guidelines“ der USA):
„Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen.“
Leitlinien geben den Stand des Wissens (Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der „Drucklegung“ wieder. In Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Technik müssen periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden.
Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.
2 Empfehlungen gemäß den Regeln der S2k-Leitlinien
Bei der Erstellung dieser Empfehlungen wurden die zugrunde liegenden Studien von dem Expertenkomitee gesichtet und gemäß dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine in folgende Evidenzgrade eingeteilt (Tab. 1).
Das „Alle-oder-Keiner“-Prinzip (Evidenzgrad Ic) erlaubt die Graduierung von medizinischen Maßnahmen, die fester Bestandteil der ärztlichen Routineversorgung sind, ohne dass entsprechende Studien vorliegen müssen, da diese aus ethischen Gründen nicht möglich sind (z. B. Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie). Trotz der zunehmenden Akzeptanz von systematischen Übersichtsarbeiten müssen diese auch kritisch bewertet werden. So hatte eine kürzliche Metaanalyse einiger Studien mit kleinen Fallzahlen einen protektiven Effekt einer Therapie ergeben [1], der dann durch eine große prospektive Studie widerlegt wurde [2]. Es muss auch bedacht werden, dass bei Metaanalysen eine Selektion von Studien mit positiven Ergebnissen vorliegen kann (Publikationsbias).
Gemäß der Evidenzgrade können für eine bestimmte Fragestellung Empfehlungen mit dem in Tab. 2 aufgezeigten Empfehlungsgrad ausgesprochen werden [3].
Es wird der Evidenzgrad der Studie benannt, die zu dem entsprechenden Empfehlungsgrad geführt hat. Das Expertenkomitee kann per Abstimmung entscheiden, den Empfehlungsgrad um eine Stufe auf- bzw. abzuwerten. Die Umwertung muss begründet werden (s. auch ausführlichen Methodenreport).
3 Sepsisdefinition und -diagnose
Vorbemerkung
Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis führen kann. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. Eine Bakteriämie findet sich in Abhängigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei durchschnittlich 30% von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [4, 5, 6, 7, 8]. Insgesamt kann in ca. 30% kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis geführt werden, obwohl eine Infektion nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist [9, 10]. Die Interpretation mikrobiologischer Befunde ist bei kritisch kranken Patienten häufig problematisch, da häufig Mikroorganismen nachgewiesen werden, die lediglich einer Kolonisation entsprechen können. Kritisch kranke Patienten weisen häufig ein SIRS und multiple Organdysfunktionen auf, der kausale Zusammenhang mit einer Infektion ist daher oft nicht sicher nachzuweisen.
– Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des deutschen Kompetenznetzwerkes Sepsis (SepNet; [11]) für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Unter Verwendung dieser diagnostischen Kriterien (Tab. 3) wurden auf deutschen Intensivstationen eine Prävalenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks von 11% und eine Krankenhaussterblichkeit von 55% beobachtet [10]. Diese Kriterien weichen erheblich von den mikrobiologisch orientierten Kriterien der Centers for Disease Control (CDC; [12]) ab, werden jedoch seit 2005 in der deutschen Version der International Classification of Diseases (ICD-10) und ab 2011 auch weltweit verwendet (http://www.dimdi.de, s. Anhang).
– Der frühzeitige Nachweis von Prokalzitonin (PCT) im Serum zum Ausschluss einer schweren Sepsis bzw. zur Sicherung der Diagnose wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [13])
Kommentar: Bei PCT-Konzentrationen von <0,5 ng/ml im Serum ist eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich, ab einem Schwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich [13, 14, 15, 16]. Dabei ist zu beachten, dass operatives Trauma und andere Ursachen zu einer transitorischen PCT-Erhöhung führen können [17].
– Um die Dauer einer antimikrobiellen Behandlung zu verkürzen, können PCT-Verlaufsmessungen erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [18])
Kommentar: In einer randomisierten Studie konnte erstmalig nachgewiesen werden, dass die Dauer der Antibiotikatherapie bei Patienten mit schwerer Sepsis durch Verwendung von PCT im Vergleich zu einer routinemäßigen klinischen Entscheidungsfindung um 3,5 Tage (median) gefahrlos reduziert werden kann. Die Fallzahl war mit lediglich 70 Patienten allerdings gering [18]. Studien mit größerer Fallzahl werden gegenwärtig hierzu durchgeführt bzw. werden in 2010 publiziert.
4 Diagnose der Infektion
Blutkulturen
– Es wird empfohlen, bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis bzw. eines oder mehrerer der folgenden Kriterien: Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose, Linksverschiebung im Differenzialblutbild, Erhöhung von PCT oder C-reaktivem Protein bzw. einer Neutropenie, Blutkulturen abzunehmen [5, 8, 20].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [5])
Kommentar: Prokalzitonin hat eine höhere diagnostische Präzision als C-reaktives Protein [14][15][16][17] und ist nach dem infektiösen Stimulus früher nachweisbar [21].
– Es wird empfohlen, Blutkulturen (2–3 Pärchen) schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie abzunehmen [22, 23].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Es wird empfohlen, bei Patienten unter vorbestehender antimikrobieller Therapie Blutkulturen unmittelbar vor der nächsten Gabe abzunehmen [24, 25].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar (Tab. 4): Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über eine periphere Venenpunktion erfolgen [26, 27]. Aufgrund des 2-fach höheren Kontaminationsrisikos [28] sollten Blutkulturen nur in Ausnahmefällen über einen zentralen Venenkatheter bzw. einen arteriellen Zugang abgenommen werden. Für die Befüllung der Kulturflasche (mindestens 10 ml [22, 29]) muss eine sterile Nadel benutzt werden [30]. Es sollten 2–3 Blutkulturen (jeweils eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche, zusammen ein sog. Blutkulturpaar oder Blutkultursets) von verschiedenen Entnahmeorten (z. B. rechte und linke V. cubitalis) entnommen werden [31, 32], wobei auf ein definiertes zeitliches Intervall zwischen den Abnahmen verzichtet werden kann [33, 34].
Eine Erregeridentifizierung mittels Methoden der Polymerasekettenreaktion (PCR) wie Multiplex-PCR (Identifizierung einer begrenzten Anzahl von Erregern) und Breitband-PCR (Identifizierung aller Erreger) ist ein vielversprechender neuer Ansatz und wird gegenwärtig in klinischen Studien untersucht. Die bisherigen klinischen Studien legen nahe, dass hiermit deutlich häufiger und schneller ein Erregernachweis geling [35, 36, 37]. Wegen der weitgehend fehlenden Resistenztestung ist dies derzeit kein Ersatz für die Blutkultur. Ebenfalls fehlen Daten zur Kosteneffektivität. Klare Empfehlungen für die klinische Praxis können aus den bisherigen Ergebnissen noch nicht abgeleitet werden [38].
Ventilatorassoziierte Pneumonien
Vorbemerkung
Eine ventilatorassoziierte Pneumonie (Diagnose einer Pneumonie nach mehr als 48 h Beatmungsdauer bei zuvor pneumoniefreien Patienten) ist von einer Pneumonie, welche eine Beatmung erforderlich macht, zu unterscheiden. Letztere kann ambulant erworben oder nosokomial sein, es gelten die diagnostischen Regeln für die jeweiligen Erkrankungsbilder [39, 40]. Die früher empfohlene Stratifizierung in eine „early onset“ (zwischen Tag 1–4) und „late onset“ (nach Tag 4) VAP und damit verbundene unterschiedliche empirische antimikrobielle Therapieplanung [41] ist nach einer jüngsten Erhebung des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen nicht mehr sinnvoll, da sich das Erregerspektrum nicht unterscheidet [42].
– Neu aufgetretene Infiltrate im Thoraxröntgen, eine Leukozytose oder Leukopenie und purulentes Trachealsekret sind sensitive klinische Hinweise auf eine VAP [43]. Es wird empfohlen, den modifizierten „Klinische Pulmonale Infektions Score (CPIS)“ (Score >6) für das initiale Screening zu verwenden (Tab. 5; [44, 45]).
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [45])
Kommentar: Eine Kombination von CPIS („cut-off“ >6) und PCT („cut-off“ >2,99 ng/ml) kann die diagnostische Präzision noch weiter erhöhen [46].
– Bei Verdacht auf Pneumonie wird empfohlen, Sekrete aus den tiefen Atemwegen vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie zu gewinnen [47].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Keinesfalls sollte hierdurch die Intitierung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock verzögert werden (s. Abschnitt antimikrobielle Therapie). Bisher konnte für kein diagnostisches Verfahren (endotracheale Aspirate, blinde oder bronchoskopische PSB, BAL) ein signifikanter Vorteil bewiesen werden [44][48][49]. Die Wahl der Technik sollte sich daher nach der Erfahrung der einzelnen Einrichtungen richten.
– Es wird empfohlen, quantitative oder semiquantitative (≥100.000 cfu/ml) Techniken zu bevorzugen [50, 51].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Die Aufarbeitung sollte gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) mit Auszählung der polymorphkernigen Granulozyten (>25 pro Gesichtsfeld) und Epithelzellen (maximal 25 pro Gesichtsfeld) erfolgen [39][52][53].
– Routinemäßige serologische Tests werden zur Diagnose einer VAP nicht empfohlen [54, 55].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Katheter- und fremdkörperinduzierte Sepsis
– Das Vorliegen einer katheterinduzierten Infektion kann ohne Entfernung des Katheters nicht sicher festgestellt werden [54]. Wenn ein zentraler Venenkatheter (ZVK) eine mögliche Sepsisquelle darstellt, wird empfohlen, den ZVK zur Diagnosesicherung zu entfernen und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Diagnostik einzuschicken [56, 57].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Es wird empfohlen, Blutkulturen vor Entfernung des ZVK über den liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere Vene abzunehmen und die Kulturergebnisse miteinander zu vergleichen [58, 59, 60].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [59, 60])
– Bei Vorliegen einer eitrigen Sekretion aus dem Stichkanal wird empfohlen, Abstriche [61] und eine Katheterneuanlage durchzuführen, wobei die neue Punktion fern von der infizierten Punktionsstelle erfolgen sollte.
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIb für [61])
– Bei Verdacht auf eine Katheterinfektion wird ein Katheterwechsel über einen Führungsdraht nicht empfohlen [62, 63].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [63])
– Es gibt keinen Hinweis, dass ein routinemäßiger Wechsel intravasaler Katheter das Risiko einer Bakteriämie vermindert [63, 64]. Daher wird empfohlen, intravasale Katheter nur bei Anzeichen einer Infektion zu wechseln.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [63])
Chirurgische Infektionen und intraabdomineller Fokus
– Bei Verdacht auf chirurgische Wundinfektionen oder intraabdominelle Infektionen wird empfohlen, Blutkulturen abzunehmen (s. Abschnitt Blutkulturen). Zusätzlich wird empfohlen, Nativmaterial (Gewebe) oder Wundabstriche und eine Gramfärbung sowie aerobe und anaerobe Kulturen zu veranlassen [54, 65, 66, 67].
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIIb für [65, 67])
Kommentar: Bei Sekreten aus Drainagen sollte die Kontaminationsgefahr beachtet werden. Nativmaterial (Gewebe) hat gegenüber Wundabstrichen eine höhere mikrobiologische Nachweisrate.
– Es wird empfohlen, eine Sonographie als Mittel der ersten Wahl zur Suche eines intraabdominellen Fokus durchzuführen. Ist diese Methode erfolglos, wird empfohlen, eine Computertomographie, ggf. mit Kontrastmitteldarstellung durchzuführen [54, 68]. Bei Vollbild eines akuten Abdomens wird die notfallmäßige Laparotomie/Laparoskopie empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Es wird empfohlen, verdächtige Areale unter sonographischer bzw. radiologischer Kontrolle zu punktieren und das Punktat zur mikrobiologischen Untersuchung einzuschicken [54].
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Invasive Candida-Infektionen
– Bei neutropenischen, immunsupprimierten und bei Patienten nach abdominalchirurgischen Eingriffen und solchen nach prolongierter antibiotischer Vorbehandlung wird empfohlen, Blutkulturen zum Nachweis einer Candida-Infektion abzunehmen [69].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Inzidenz von invasiven Candida-Infektionen bei Intensivpatienten liegt bei ca. 1–2% [70][71]. Der Goldstandard der Diagnose einer invasiven Candida-Infektion ist der histopathologische bzw. zytopathologische Nachweis in betroffenen Geweben oder in normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten, jedoch nicht im Urin [72].
– Ein Routinescreening zum Nachweis von Candida-Kolonisierungen wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Candida-Kolonisierungen werden bei ca. 16% der Intensivpatienten nachgewiesen [9][73]. Diese haben jedoch einen geringen positiv prädiktiven Wert zur Vorhersage einer Candida-Infektion [70].
Akute bakterielle Meningitis
Vorbemerkung
Eine bakterielle Meningitis entsteht entweder primär infolge einer hämatogenen oder lymphogenen Erregeraussaat oder sekundär durch direkten Eintritt von Mikroorganismen in das ZNS (meist fortgeleitete Infektion, z. B. Otitis, Sinusitis, oder iatrogen in Zusammenhang mit medizinischen Eingriffen; [74]). Bei 696 Patienten mit ambulant erworbener bakterieller Meningitis hatten nahezu alle Patienten mindestens 2 der 4 charakteristischen Symptome Kopfschmerzen, Nackensteife, Fieber und Bewusstseinsstörung [75]. Die Diagnose einer bakteriellen Meningitis stützt sich auf der zytologisch-biochemischen Untersuchung des Liquors [76] und wird durch den Erregernachweis im Liquor gesichert [74, 76]. Der Liquorbefund zeigt typischerweise eine granulozytäre Pleozytose >1000 Zellen/µl; Protein >120 mg/dl; Glucose <30 mg/dl, oder Liquor/Serum-Glucose-Quotient <0,3; Laktat >3,5 mmol/l [74, 76, 77].
– Bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis, die eines der Kriterien Bewusstseinsminderung, fokales neurologisches Defizit, Immunsuppression, ZNS-Erkrankung in der Anamnese oder neu aufgetretene Krampfanfälle aufweisen, wird empfohlen, vor der Lumbalpunktion (LP) ein CCT durchzuführen, um einen erhöhten intrakraniellen Druck auszuschließen [76, 77, 78, 79]. Es wird auch empfohlen, die erste Antibiose bei diesen Patienten ohne Zeitverlust unmittelbar nach Abnahme von Blutkulturen vor CCT und LP zu geben.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Bei Patienten ohne Hinweise auf eine intrakranielle Drucksteigerung (s. oben) wird empfohlen, schnellstmöglich vor Beginn der antimikrobiellen Therapie und vor CCT Blutkulturen (s. oben) und eine LP durchzuführen [74, 76, 80].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Danach wird empfohlen, ohne Zeitverlust mit einer kalkulierten Antibiotikatherapie zu beginnen [81].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Zur Sicherung der Diagnose wird eine sofortige Gramfärbung im Liquor empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Der Erregernachweis gelingt mikroskopisch mittels Gramfärbung in 60–90% (Spezifität >97%; [76][77][82][83][84]). Bei vorbehandelten Patienten, negativem Ergebnis in der Gramfärbung und Kultur kann der Einsatz von Latexagglutionationstests und PCR die Chance des Erregernachweises möglicherweise erhöhen [76][77][85][86].
– Eine frühzeitige Behandlung mit Dexamethason vor oder mit der ersten AB-Gabe wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [16])
Kommentar: Über den Einsatz von Dexamethason bei Patienten mit bakterieller Meningitis und gleichzeitiger Sepsis kann keine definitive Aussage gemacht werden, da kontrollierte Studien hierzu mit einer ausreichenden Anzahl an Patienten fehlen. In einer großen placebokontrollierten europäischen Studie führte die adjunktive Therapie mit Dexamethason vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe zu einer signifikanten Reduktion der Letalität und der Häufigkeit ungünstiger klinischer Verläufe [87]. Die Subgruppenanalyse zeigte, dass Dexamethason nur bei Pneumokokkenmeninigitis wirksam war. Diese günstigen Effekte von Dexamethason bei erwachsenen Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnten in 2 Metaanalysen kontrollierter Studien bestätigt werden [88][89]. Beide Metaanalysen zeigten aber auch bei Erwachsenen mit Meningokokkenmeningitis eine nichtsignifikante Reduktion der Letalität und Häufigkeit neurologischer Residuen unter Dexamethasonbehandlung. Dagegen scheint Dexamethason unter in einem Entwicklungsland herrschenden Bedingungen insbesondere bei Kindern keinen Vorteil gegenüber Placebo zu besitzen [89][90][91]. Aufgrund der europäischen Therapiestudie [87] und den Daten der Metaanalysen [88][89] empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, grundsätzlich bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis Dexamethason 10 mg i.v. unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums zu verabreichen, danach 10 mg alle 6 h für insgesamt 4 Tage [77].
5 Prävention
Programme zur Infektionsprävention (ventilatorassoziierte Pneumonien, ZVK-assoziierte Bakteriämie, harnwegkatheterassoziierte Harnweginfektionen)
– An das Intensivpersonal gerichtete Schulungsprogramme und Präventionsprotokolle werden empfohlen, da diese nachweislich die Rate an ventilatorassoziierten Pneumonien [92, 93, 94, 95, 96, 97], ZVK-assoziierten Bakteriämien [95, 98, 99, 100, 101] und katheterassoziierten Harnweginfektionen reduzieren [102].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [95, 101])
– Es wird empfohlen, die Rate an ventilatorassoziierten Pneumonien und ZVK-assoziierten Bakteriämien regelmäßig zu erfassen und zu analysieren, um Trends zu erfassen und die Situation der eigenen Intensivstation im Vergleich zu anderen zu beurteilen. Deshalb sollten einheitliche Definitionen zur Diagnose einer VAP und ZVK-assoziierter Bakteriämie Verwendung finden [103, 104] und einheitliche Raten bestimmt werden (Anzahl ventilatorassoziierte Pneumonien pro 1000 Beatmungstage und Anzahl von Bakteriämien pro 1000 ZVK-Tage; [103, 104, 105]). Auch wird empfohlen, die verursachenden Erreger und deren Resistenzsituation regelmäßig zu erfassen und zu analysieren.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [105])
Umgang mit „devices“
– Eine hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt wird empfohlen [106, 107].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [106])
Kommentar: Die hygienische Händedesinfektion vor Patientenkontakt ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Erregerübertragung auf die Patienten. Die regelmäßige hygienische Händedesinfektion nach Patientenkontakt dient v. a. dem Personalschutz und der Vermeidung der Erregerausbreitung in der unbelebten Patientenumwelt. In den letzten Jahren wurde in verschiedenen Studien gezeigt, dass mit Steigerung der Compliance zur Händedesinfektion die Inzidenz der nosokomialen MRSA-Infektionen signifikant reduziert werden konnte [107][108].
– Eine aseptische Technik bei der Anlage von zentralen Venenkathetern und anderen vergleichbaren zentralen intravasalen Kathetern wird empfohlen [109].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [109])
Kommentar: In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde der Vorteil der gemeinsamen Anwendung von sterilen Handschuhen, sterilem Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube und großem Abdecktuch vs. sterile Handschuhe und kleinem Abdecktuch bei der Anlage von zentralen Venenkathetern gezeigt. Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien, die den Beitrag der verschiedenen Einzelkomponenten untersucht haben.
– Sofern diese nicht mehr indiziert sind, wird die unverzügliche Entfernung von intravasalen und Harnwegskathetern empfohlen [110].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
– Ein routinemäßiger Wechsel von intravasalen und Harnwegskathetern wird nicht empfohlen [63].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [63])
– Der Einsatz von Endotrachealtuben mit der Möglichkeit zur subglottischen Absaugung kann erwogen werden, da diese mit geringeren Pneumonieraten assoziiert sind [111, 112].
→ Em pfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [112])
Körperposition
– Es wird empfohlen, eine Oberkörperhochlagerung so häufig wie möglich zur Vermeidung einer ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP) bei intubierten Patienten durchzuführen – sofern hierfür keine Kontraindikation besteht.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb für [113])
Kommentar: Die Aspiration von bakteriell kontaminierten Sekreten des oberen Magen-Darm-Traktes und des Pharynx wird allgemein als Risikofaktor und Auslöser für die Entwicklung einer nosokomialen und ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP) angesehen. Daraus wird geschlossen, dass Maßnahmen, die zu einer Abnahme des gastroösophagealen Refluxes und einer Reduktion der oropharyngealen Sekretmenge führen, mit einer geringeren Inzidenz nosokomialer Pneumonien und VAP einhergehen [114][115][116][117]. Die Effekte der Oberkörperhochlagerung zur Prävention einer Aspiration und Pneumonie wurden bei orotracheal intubierten Patienten ohne bekannte Risikofaktoren für einen gastroösophagealen Reflux, die mit einer nasogastralen Sonde versorgt waren, eine Stressulkusprophylaxe erhielten und bei denen der endotracheale Cuffdruck kontrolliert und über 25 cm H 2 O gehalten wurde, untersucht. Ein Teil der eingeschlossenen Patienten erhielt eine enterale Ernährung. Bei diesen Patienten führte eine kontinuierliche 45°-Oberkörperhochlagerung zu einer Verzögerung des gastroösophagealen Refluxes und/oder zu einer Abnahme, aber nicht vollständigen Vermeidung der pulmonalen Aspiration pharyngealer Sekrete [118][119], und der Inzidenz der VAP [113] verglichen mit einer flachen Rückenlagerung (0°-Oberkörperhochlagerung). Die 30°-Oberkörperhochlagerung in Kombination mit der Absaugung von subglottischen Sekreten führte nicht zu einer Reduktion Kolonisation der unteren Atemwege verglichen mit einer flachen Rückenlagerung mit 0°-Oberkörperhochlagerung [120]. Obwohl die 45°-Oberkörperhochlagerung in einer klinischen Untersuchung in der Interventionsgruppe angestrebt wurde, zeigten Messungen, dass trotz Studienbedingungen nur eine Oberkörperhochlagerung von 30° erreicht wurde. Diese Oberkörperhochlagerung von 30° führte nicht zu einer Reduktion der Inzidenz der VAP verglichen mit einer flachen Rückenlagerung mit 10°-Oberkörperhochlagerung [121].
Ernährung
– Nach einer Metaanalyse führt eine frühe orale bzw. enterale Ernährung bei chirurgischen Patienten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt zu einer Verminderung von Infektionen und der Aufenthaltdauer im Krankenhaus [122]. Eine frühe orale bzw. enterale Ernährung wird bei solchen Patienten empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia für [122])
Kommentar: Unter früher enteraler bzw. oraler Ernährung ist der Ernährungsaufbau binnen 24 h postoperativ zu verstehen. Die Menge der zugeführten Ernährung hat sich nach der Toleranz des Patienten zu richten. Auch geringe Mengen von Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr sind bereits mit einer Verbesserung des Verlaufes verbunden. Eine Sondenernährung ist lediglich dann erforderlich, wenn der Patient nicht imstande ist, selbstständig zu schlucken [123].
Immunonutrition
– Der perioperative bzw. postoperative Einsatz von immunmodulierenden Sondennahrungen (Arginin, ω3-Fettsäuren, Nukleotide) bei elektiven chirurgischen Patienten mit gastrointestinalen Tumoren oder Polytraumapatienten, die enteral ernährt werden können, wird empfohlen, da derartige Sondennahrungen mit einer Verminderung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und einer Reduktion von nosokomialen Infektionen assoziiert sind [124, 125].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [125])
Insulintherapie
– Die routinemäßige Anwendung einer intensivierten intravenösen Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie [4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl)] kann bei Intensivpatienten außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [126])
Kommentar: Eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Insulin mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie [4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl)] bei Intensivpatienten war nach der bisher vorliegenden Datenlage eine Maßnahme, welche septische Komplikationen bei postoperativen und mechanisch beatmeten, überwiegend kardiochirurgischen Patienten verhindert (Prävention einer schweren Sepsis) und damit zu einer Senkung der Letalität und Morbidität beitragen könnte [127][128]. Dieses ist jedoch nur in einer monozentrischen randomisierten Studie gezeigt worden; eine konfirmative Studie stand bisher aus. In einer weiteren Studie konnte bei internistischen Intensivpatienten weder eine Reduktion septischer Komplikationen noch ein Überlebensvorteil nachgewiesen werden, bei einer gleichzeitigen Steigerung der Rate schwerer Hypoglykämien [<40 mg/dl; (2,2 mmol/l)] um den Faktor 5–6 [129]. In einer 2008 publizierten Metaanalyse [126], in der die Ergebnisse von 29 randomisierten Studien mit insgesamt 8432 eingeschlossenen Patienten analysiert wurden, zeigte sich kein Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten, welche mit oder ohne eine „tight glycemic control“ (TGC), d. h. mit einer IIT (Zielwerte 80–110 mg/dl) oder einer moderaten Kontrolle der Hyperglykämie (Zielwerte <150 mg/dl) behandelt wurden (23 vs 25,2%; RR 0,90; 95%-KI 0,77–1,04; bzw. 17,3 vs 18,0%; RR 0,99; 95%-KI 0,83–1,18). Weder auf rein chirurgischen Intensivstationen (8,8 vs 10,8%; RR 0,88; 95%-KI 0,63–1,22), noch rein internistischen (26,9 vs 29,7%; RR 0,92; 95%-KI 0,82–1,04) oder internistisch-chirurgischen Intensivstationen (26,1 vs 27,0%; RR 0,95; 95%-KI 0,80–1,13) zeigte sich ein Überlebensvorteil durch TGC. IIT reduzierte nicht die Rate eines nierenersatzpflichtigen akuten Nierenversagens (11,2 vs 12,1%; RR 0,96; 95%-KI 0,76–1,20), jedoch die „Sepsisrate“ (10,9 vs 13,4%; RR 0,76; 95%-KI 0,59–0,97). Allerdings war dieser Unterschied auf chirurgische Intensivpatienten beschränkt. Zudem wiesen diese Patienten eine – im Vergleich zu Patienten mit schwerer Sepsis – ungewöhnlich geringe Sterblichkeit auf. Eine TGC erhöhte das Risiko schwerer Hypoglykämien [Glucose: <40 mg/dl; (2,2 mmol/l)] signifikant (13,7 vs 2,5%; RR 5,13; 95%-KI 4,09–6,43). Die Ergebnisse der NICE-SUGAR-Studie aus dem Jahre 2009 [130] und eine nachfolgende neuere Metaanalyse unter Einbeziehung dieser Studie [131] haben bestätigt, dass eine intensivierte intravenöse Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie nicht in der klinischen Routine durchgeführt werden sollte.
– Eine intravenöse moderate Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glucosespiegel (Schwellenwert von >150 mg/dl (>8,3 mmol/l)) kann bei Intensivpatienten erwogen werden.Footnote 1
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Ob eine moderatere Einstellung der Blutglucose vorteilhaft ist, ist allerdings derzeit nicht durch Studien belegt. Bei erhöhten Blutzuckerwerten sollte zunächst die parenteral zugeführte Glucosemenge reduziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikosteroiden überprüft werden. Bei älteren Patienten (>60 Jahre), bei internistischen Patienten und bei Patienten mit ansonsten hoher Krankheitsschwere besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie bei der Anwendung einer Insulintherapie in der Intensivmedizin. Vermutlich ist das Risiko schwerer Hypoglykämien durch eine moderate intravenöse Insulintherapie geringer. Eine engmaschige initial (1- bis 2-stündliche) bettseitige Kontrolle der Blutglucose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich. Die Messung der Glucosekonzentration im Vollblut gehört u. a. wegen ihrer Abhängigkeit vom aktuellen Hämatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten [132]. Aufgrund der mangelnden Präzision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivität im hypoglykämischen Messbereich der gegenwärtig verfügbaren Messgeräte zur Bestimmung der Glucosekonzentration im Vollblut, sollten nur Geräte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frühzeitige Detektion einer Hypoglykämie gewährleisten [133].
Selektive Darmdekontamination
Vorbemerkung
In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch eine selektive Darmdekontaminaton (SDD) die Rate an nosokomialen Infektionen – v. a. Pneumonien und Bakteriämien bei Intensivpatienten – reduziert werden kann [134, 135, 136]. Darüber hinaus zeigten 4 unabhängige prospektive, randomisierte klinische Studien, dass durch SDD die Letalität von beatmeten Intensivpatienten reduziert wird. Die selektive Darmdekontamination besteht aus einer 2- bis 4-tägigen intravenösen Antibiotikagabe, meist Cefotaxim (sofern nicht ohnehin bereits Antibiotika gegeben werden) und der topischen Applikation von nichtresorbierbaren Antibiotika in den Mund-Rachen-Raum und über eine Magensonde während der gesamten Intubationsdauer. In einzelnen Studien konnte eine Reduktion der Pneumonieinzidenz auch durch alleinige selektive orale Dekontamination (SOD, ohne intravenöse oder gastrale Gabe) erreicht werden [137]. Eine Studie zeigte bezüglich der Letalitätsreduktion eine ähnlich gute Wirksamkeit von SOD im Vergleich zu SDD [138].
– Es wird empfohlen, SDD oder SOD bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (>48 h) zur Prophylaxe von Infektionen anzuwenden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [138])
Kommentar: In einer Publikation wurde bei insgesamt 934 Patienten eine verringerte ITS- (15 vs. 23%; p<0,002) und Krankenhaussterblichkeit (24 vs. 31%, p<0,02) bei kritisch kranken Patienten durch Verwendung der SDD nachgewiesen. Allerdings handelte es sich bei dieser Studie nicht um eine patienten-, sondern stationsbezogene randomisierte Studie [139]. In einer bizentrischen, prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie an 546 chirurgisch-traumatologischen Intensivpatienten war die Überlebensrate während des gesamten stationären Aufenthalts und nach 60 Tagen in der SDD-Gruppe mit initialem APACHE-II-Score von 20–29 signifikant verbessert [136]. In einer weiteren prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie an insgesamt 107 schwer brandverletzten Patienten war die intensivstationäre Letalität signifikant reduziert (9,4 vs. 27,8%, Risk Ratio 0,25, 95%-Konfidenzintervall: 0,10–0,80; [140]). Zwei Langzeitstudien zeigten keine relevanten Resistenzprobleme nach mehrjähriger Anwendung von SDD [141][142]. Voraussetzung für die Verwendung von SDD sollte das regelmäßige Führen von Resistenzstatistiken sein, um ein gehäuftes Auftreten von multiresistenten Erregern rechtzeitig zu erkennen. Der Vorteil von SDD bei hoher Prävalenz von Methicillin-resistenten Staphylokokken ist nicht bewiesen [139].
In einer 3-armigen, prospektiven, offenen Studie in 13 Intensivstationen mit randomisiertem, halbjährlichem Wechsel zwischen SDD, SOD oder keiner dieser Maßnahmen („cluster randomised design“) an über 6000 Patienten zeigte sich zunächst kein Benefit durch SDD oder SOD bezüglich der 28-Tage-Letalität [138]. Allerdings waren die Studiengruppen bezüglich begleitender Risikofaktoren nicht ausgewogen verteilt, zum Nachteil der beiden Behandlungsgruppen. Eine logistische Regressionsanalyse ergab einen signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten der SDD-Gruppe, wenn die Faktoren Alter >65 Jahre und APACHE-Score >20 rechnerisch ausgeglichen wurden. Nach Einbeziehen weiterer Faktoren zeigte sich für SOD ebenfalls ein signifikanter Überlebensvorteil. Es überrascht nicht, dass das Weglassen der gastralen Antibiotikagabe keinen wesentlichen Einfluss hat, da die Notwendigkeit dieser Maßnahme in der gesamten SDD-Literatur am wenigsten belegt ist und die oral applizierten Antibiotika ohnehin in den Magen gelangen. Ob die intravenöse Antibiotikagabe tatsächlich entbehrlich ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten, da in allen SDD-Studien die Mehrheit der Patienten – auch in den Kontrollgruppen – intravenöse Antibiotika bekam und in den SDD-Gruppen in den meisten Studienprotokollen auf die zusätzliche Gabe von Cefotaxim verzichtet wurde, wenn die Patienten Antibiotika aus klinischer Indikation bekamen. In der Arbeit von de Smet et al. war trotz Routinegabe von Cefotaxim der Gesamtverbrauch an i.v.-Antibiotika in der SDD-Gruppe am niedrigsten und in der Standardgruppe am höchsten (Tab. 6). Footnote 2
Orale Antiseptika zur Mundpflege
– Es wird empfohlen, orale Antiseptika zur Prophylaxe von Infektionen anzuwenden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [143])
Kommentar: Mehrere Arbeiten zeigen, dass die VAP-Inzidenz reduziert werden kann, wenn orale Antiseptika (meist 0,12–0,2% Chlorhexidin) zur Mundpflegelösung und zum Zähneputzen bei Intensivpatienten hinzugefügt werden [143][144][145][146]. In einer Metaanalyse an 1650 Patienten zeichnete sich dadurch aber kein Überlebensvorteil ab [143].
Präemptive antimykotische Behandlung
– Effektivität und Sicherheit einer präemptiven antimykotischen Behandlung bei Intensivpatienten sind nicht ausreichend untersucht [147, 148]; eine derartige Intervention wird daher nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Imprägnierte Gefäßkatheter
– Wenn die Infektionsraten trotz intensiver Kontrollanstrengungen hoch bleiben [149, 150, 151, 152] wird die Anwendung von mit Antiseptika imprägnierten Kathetern empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Antibiotikaimprägnierte Katheter reduzieren die Infektionsraten [153], es ist aber ungeklärt, wie sich ihre routinemäßige Anwendung in Bezug auf die Resistenzrate auswirkt.
Personalausstattung
– Eine qualitativ und quantitativ ausreichende Personalaustattung von Intensivstationen wird empfohlen [154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [161])
Kommentar: In der Vergangenheit konnte im Rahmen von Ausbruchsepisoden wiederholt gezeigt werden, dass die Ausbruchsereignisse mit Personalmangelsituationen assoziiert waren. Kürzlich wurde auch für endemische Situationen gezeigt, dass Personalmangel mit einer hohen Sepsisinzidenz assoziiert war [161].
Impfungen
– Bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie wird unabhängig von der Grunderkrankung vor (falls möglich) oder während des stationären Aufenthaltes nach Splenektomie eine Impfung gegen Pneumokokken empfohlen. Bei älteren Kindern (ab 5 Jahre) und Erwachsenen wird die Polysaccharidvakzine empfohlen; eine Wiederimpfung (mit Polysaccharidvakzine) sollte alle 5–6 Jahre erfolgen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIa für [162])
Kommentar: Patienten mit Splenektomie aufgrund einer hämatologischen Tumorerkrankung haben ein höheres Risiko einer unzureichenden Impfantwort und ein höheres Risiko für ein Impfversagen [163][164]. Aufklärung der Patienten, Angehörigen und primär betreuenden Ärzte, Aushändigen eines entsprechenden Ausweises und Dokumentation der Impfungen sind daher wesentlich. Eine dauerhafte Antibiotikaprophylaxe (mit Oralpenicillin oder niedrig dosiertem Erythromycin) wird von einigen Gesellschaften zusätzlich zur Impfung empfohlen [162][165]. Die Bestimmung von Antikörpertitern nach Impfung zur Indikationsstellung vorzeitige Wiederimpfung bzw. Antibiotikaprophylaxe ist umstritten [163]. Patienten mit Asplenie haben auch ein höheres Risiko für schwer verlaufende Infektionen nach Bissverletzung, bei Malaria und Babesiose, möglicherweise auch bei anderen Erregern. Die verfügbaren Pneumokokken-Konjugatvakzine sind bislang nur im pädiatrischen Bereich zugelassen.
– Bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie, die bisher nicht geimpft sind, werden unabhängig von der Grunderkankung vor (falls möglich) oder 2 Wochen nach Splenektomie die 1-malige Impfung gegen Haemophilus Typ B sowie die Impfung gegen Meningokokken Serogruppe C (Konjugatvakzine) und nachfolgend (Abstand 6 Monate) die Impfung mit 4-valenter Meningokokken-Polysaccharid-Impfung empfohlen. Die Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken werden – analog zur Empfehlung bei Asplenie – auch empfohlen bei Patienten mit medikamentöser Immunsuppression bzw. mit andersartigen Immundefekten, bei denen von einer T- und/oder B-zellulären Restfunktion ausgegangen werden kann.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V für [162, 165])
– Bei Patienten mit chronischen Krankheiten (Herz-Kreislauf, Atmungsorgane, Diabetes mellitus, Niere, ZNS inklusive Liquorfistel) sowie bei Patienten (unabhängig von einer Grunderkrankung), die 60 Jahre oder älter sind, wird ebenfalls eine Impfung gegen Pneumokokken empfohlen. Bei älteren Kindern (ab 5 Jahre) und Erwachsenen wird die Polysaccharid-Vakzine empfohlen. Die verfügbaren Pneumokokken-Konjugatvakzine sind bislang nur im pädiatrischen Bereich zugelassen Die Wiederimpfung mit Pneumokokken-Polysaccharid-Vakzine wird bei diesen Patienten inzwischen nicht mehr empfohlen Footnote 3 (Ausnahme: nephrotisches Syndrom).
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [166, 167]).
Kommentar: Man rechnet in Deutschland jährlich mit ~10.000 Todesfällen durch Pneumokokkeninfektionen. Hauptbetroffene sind Menschen über 60 Jahre. Anhand der Kapselpolysaccharide werden 90 Pneumokokkenserotypen unterschieden. Die verfügbaren 23-valenten Pneumokokkenimpfstoffe erfassen 90% der Serotypen, die für Pneumokokkenerkrankungen ursächlich sind. Sie reduzieren das Pneumokkenbakteriämierisiko um 40–50% und verhindern Pneumonietodesfälle. Inwieweit Patienten in dieser Altersgruppe, die kürzlich wegen einer Pneumonie stationär behandelt werden, von einer Impfung profitieren, ist nicht klar [168].
6 Kausale Therapie
Fokussanierung
Vorbemerkung
Die vollständige Sanierung der septischen Infektionsquelle ist (Grund-)Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Unzureichende Fokussanierung ist mit einer erhöhten Letalität vergesellschaftet [169, 170]. Entsprechend wurde für verschiedene Krankheitsentitäten gezeigt, dass die Zeitdauer zwischen Auftreten der septischen Symptomatik und der Einleitung suffizienter Maßnahmen zur Beherrschung des septischen Fokus maßgeblich das Outcome des Patienten bestimmt [171, 172]. Eine operative Fokussanierung kann durch eine oder mehrere Maßnahmen erfolgen:
-
1.
Entfernung von Implantaten (Katheter [173], Gefäßprothesen [174], Osteosynthesematerial [175], Gelenkersatz [176]),
-
2.
Inzision bzw. CT-gestützte Drainage von Abszessen [177],
-
3.
Wunderöffnung und Nekrektomie, Amputation und Fasziotomie [178],
-
4.
Behandlung von Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Peritoneallavage, Drainage oder Enterostomie [171, 179].
-
5.
Hinsichtlich der Wertigkeit differenter Spülverfahren bei der Behandlung der Peritonitis zeigt die derzeitige Studienlage keine Vorteile für ein bestimmtes Verfahren.
– Wir empfehlen frühzeitige Maßnahmen zur Fokussanierung, da diese mit einer Reduktion der Letalität verbunden sind [171, 179].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Randomisierte klinische Studien zur Fokussanierung liegen aufgrund der Schwierigkeit der Studiendurchführung zu diesen Fragestellungen nicht vor [180].
Antimikrobielle Therapie
Vorbemerkung
Trotz einer Vielzahl verbesserter supportiver und adjunktiver Therapiemaßnahmen hat sich an der hohen Letalität und Morbidität, welche der schweren Sepsis und des septischen Schocks geschuldet sind, innerhalb der letzten 20 Jahre wenig geändert. Grund hierfür sind v. a. Defizite in der frühzeitigen Diagnose, der – wenn immer möglichen – chirurgischen Herdsanierung und/oder der antimikrobiellen Therapie des Infektionsfokus. Einer weltweit steigenden Resistenzentwicklung der wichtigsten Infektionserreger gegenüber allen gängigen Antibiotika einerseits steht andererseits keine vergleichbare Entwicklung neuer antiinfektiver Substanzen gegenüber. Vor allem im Bereich gramnegativer Probleminfektionen mit Non-Fermentern wie Pseudomonas aeruginosa sind auf absehbare Zeit keine neuen Substanzen zu erwarten. Schwerpunkt der gegenwärtigen klinischen Versorgung und Forschung müssen daher präventive Maßnahmen und die Optimierung der antimikrobiellen diagnostischen und therapeutischen Strategien darstellen. Von besonderer Bedeutung ist hierbei eine breite, hoch dosierte, frühzeitig applizierte Initialtherapie, eine klinisch und an molekularen Markern orientierte Deeskalationsstrategie und eine – mit Ausnahmen – auf 7–10 Tage begrenzte Therapiedauer. Einer engen Zusammenarbeit zwischen Mikrobiologie, Hygiene und klinischer Infektiologie kommt in Anbetracht der dramatischen infektiologischen Probleme der Zukunft eine entscheidende Bedeutung zu. Zur antimikrobiellen Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis liegen keine Ergebnisse aus prospektiven randomisierten, kontrollierten Therapiestudien vor. Grund hierfür ist, dass diese Patienten aufgrund der hohen Letalität in den Zulassungsstudien neuer antimikrobieller Substanzen bisher ausgeschlossen wurden. Wichtige Fragen zur Sepsistherapie können dadurch leider nicht beantwortet werden. In den Statistiken internationaler Surveillancesysteme werden als potenzielle nosokomiale Sepsisquellen v. a. Katheter- und Wundinfektionen, Urogenitalinfektionen und Pneumonien aufgeführt [181, 182]. Mit einer substanziellen Steigerung der Letalität ist allerdings im Wesentlichen die pneumonische, abdominelle und durch Haut-Weichteil-Infektionen verursachte Sepsis assoziiert [183], da diese Infektionen häufiger mit Organdysfunktionen und damit schweren Verläufen der Sepsis einhergehen. Die Bedeutung des Infektionsortes für die Prognose und die Einschätzung der Erregerepidemiologie müssen bei der Planung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie berücksichtigt werden. Die infektionsepidemiologische Variabilität ist allerdings hoch. Nicht nur zwischen verschiedenen Ländern und Regionen, sondern sogar zwischen Krankenhäusern derselben Stadt oder verschiedenen Intensivstationen desselben Hauses kann es erhebliche Unterschiede hinsichtlich der wichtigsten Erreger und Resistenzen geben. Erreger- und Resistenzstatistiken sollten daher für jede Station eines Krankenhauses einzeln erfasst und in regelmäßigen Abständen kommuniziert werden.
– Es wird empfohlen, eine antimikrobielle Therapie nach Abnahme von Blutkulturen (s. Abschn. „Diagnose der Infektion“), jedoch frühestmöglich (innerhalb 1 h) nach Diagnosestellung der Sepsis zu verabreichen [23].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Eine frühzeitige intravenös verabreichte kalkulierte, am individuellen Risikoprofil des Patienten und am ITS-spezifischen mikrobiologischen Resistenzmuster ausgerichtete antimikrobielle Therapie reduziert die Letalität bei Patienten mit gramnegativer und grampositiver Bakteriämie, Fungämie und Sepsis [31][184][185][186][187][188][189][190][191][192][193][194][195][196][197][198][199][200][201][202][203][204].
– Es wird empfohlen, das gewählte antimikrobielle Regime alle 48–72 h anhand klinischer und mikrobiologischer Kriterien neu zu evaluieren, um das antimikrobielle Spektrum zu verengen und damit das Risiko von Resistenzen, die Toxizität und die Kosten zu verringern.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Falls eine Infektion nach klinischen und/oder mikrobiologischen Kriterien nicht bestätigt werden kann, wird empfohlen, die antmikrobielle Behandlung einzustellen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Es wird empfohlen, die Dauer der antimikrobiellen Therapie nach der klinischen Reaktion auszurichten, im Allgemeinen ist eine Therapiedauer länger als 7–10 Tage nicht erforderlich.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [18])
– Es wird empfohlen, ein Pseudomonas-wirksames Antibiotikum anzuwenden [Ureidopenicilline (Piperacillin)] oder Dritt- bzw. Viertgenerationscephalosporine (Ceftazidim oder Cefepim) oder Carbapeneme (Imipenem oder Meropenem) unter Berücksichtigung lokaler Resistenzmuster einzusetzen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Überlegenheit einer Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid konnte nicht belegt werden [205], wobei die Datenlage zur Pseudomonas-Sepsis nicht ausreicht und für die Kombination β-Laktam-Antibiotika plus Fluorchinolone außer einer negativen Studie bei VAP-Patienten [206] ebenfalls keine verlässlichen Daten vorliegen. Fluorchinolone sollten aufgrund der steigenden Resistenzlage bei Enterobacteriacae und Pseudomonas als Monotherapie nicht verwendet werden. Ceftazidim muss mit einer Substanz im grampositiven Wirkungsbereich kombiniert werden.
– Bei dringendem Verdacht auf eine MRSA-Infektion wird empfohlen, eine MRSA-wirksame Therapie mit Linezoliden bzw. Daptomycin (Letzteres bei schweren Haut-, Weichteilinfektionen bzw. MRSA-Bakteriämie unklarer Genese) einzuleiten.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Für eine Kombinationstherapie mit Fosfomycin oder Rifampicin fehlen leider klinische Studien. Fusidinsäure steht Deutschland nicht zur Verfügung. Auch zu Kombinationstherapien mit Linezolid gibt es keine verlässlichen Daten. Für schwere Haut- und Weichteilinfektionen und eine MRSA-Bakteriämie unklarer Genese liegen Daten für Daptomycin vor [207]. Tigecyclin ist für intraabdominelle Infektion und schwere Haut- und Weichteilinfektion zugelassen. Es existieren aber Fallberichte zu septischen Patienten [208].
– Bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird eine Glykopeptid-Monotherapie nicht empfohlen, da Glykopeptide aufgrund ihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe penetrieren [209, 210, 211].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [211])
Kommentar: Aus klinischer Sicht stehen außer Glykopeptiden und Linezolid keine in klinischen Studien geprüften Substanzen für die MRSA-Pneumonie zur Verfügung. Linezolid war in einer Studie [211] zwar etwas vorteilhafter, in einer anderen [212] im primären Endpunkt Vancomycin jedoch nicht überlegen. Grundsätzlich stehen daher zur Therapie der MRSA-Pneumonie nur Glykopeptide und Linezolid zur Verfügung [211][212].
– Bei gesicherten pulmonalen MRSA-Infektionen [211, 212] sowie Haut- und Weichteilinfektionen wird eine Linezolid-Behandlung empfohlen, welche einer Vancomycin-Monotherapie überlegen ist [213, 214, 215].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [214, 215])
Kommentar: Glykopeptide penetrieren aufgrund ihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe [211]. Ob bei anderen, z. B. intraabdominellen Infektionen mit MRSA eine Glykopeptid-Monotherapie empfohlen werden kann, ist nicht untersucht. Die Kombinationstherapie von Vancomycin mit Rifampicin zeigte in einer kleinen, nichtrandomisierten Studie bei Verbrennungspatienten [216] eine gegenüber Vancomycin überlegene Wirkung. Zur Kombination von Vancomycin und Fosfomycin gibt es nur In-vitro-Daten [217]. Für die Kombination Teicoplanin und Rifampicin gibt es nur eine Fallserie, die Wirksamkeit und Sicherheit nahelegt [218]. In einzelnen Fallserien wurde die Kombination aus Rifampicin und Fusidinsäure angewendet [219]. Fusidinsäure ist jedoch inzwischen ebenfalls durch Resistenzprobleme belastet.
– Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie wird eine Kombination aus β-Laktam-Antibiotika und Makrolid empfohlen [220].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [220])
– Eine antimykotische Therapie bei Candidämie wird empfohlen [221, 222].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [222])
– Es wird nicht empfohlen, Antimykotika bei nicht-neutropenischen, nicht-immunsupprimierten Patienten routinemäßig als kalkulierte Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock einzusetzen [223].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V; Expertenmeinung)
Kommentar: Die niedrige Inzidenz von invasiven Candida-Infektionen auf Intensivstationen bei gleichzeitiger Gefahr der Resistenzentwicklung rechtfertigt den kalkulierten Einsatz von Antimykotika nicht [70][224]. Bei neutropenischen Patienten sollten Antimykotika bei unklarem Fieber dann eingesetzt werden, wenn eine kalkulierte Antibiotikatherapie nach 72–96 h erfolglos war und der klinische Zustand des Patienten sich verschlechtert [225]. Zur Behandlung neutropenischer Patienten s. [226].
7 Supportive Therapie
Hämodynamische Stabilisierung
Vorbemerkung
Ziel der hämodynamischen Stabilisierung ist das Erreichen eines adäquaten zellulären O2-Angebotes unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks [227].
– Obgleich der Nutzen eines erweiterten hämodynamischen Monitorings in Bezug auf die Überlebensrate und die Morbidität nicht belegt ist, empfehlen wir bei erhöhtem Vasopressorbedarf ein erweitertes hämodynamisches Monitoring.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Zur Abschätzung der myokardialen Vorlast sind volumetrische Parameter (transpulmonale Indikatordilution, Echokardiographie) den Füllungsdrücken überlegen [228][229][230][231].
– Eine Volumensubstitution wird als erste Maßnahme zur hämodynamischen Stabilisierung empfohlen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Bei Patienten mit vermuteter Hypovolämie sollten initial 500–1000 ml Kristalloide oder 300–500 ml Kolloide über 30 min verabreicht werden. In der Regel ist der Volumenbedarf von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock initial erheblich höher. Eine Wiederholung der Volumengabe richtet sich nach Wirkung (Anstieg von Blutdruck, Diurese, S cv O 2 ) und Toleranz (Hinweis auf intravasale Hypervolämie; [23]).
– Zielparameter ist eine zentralvenöse Sauerstoffsättigung (S cv O 2) >70% [227]. Um eine S cv O 2 >70% zu erzielen, wird die Gabe von Volumen, Dobutamin und Erythrozytenkonzentraten (bei Hkt <30%) empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [227])
Kommentar: Die Effektivität dieser Maßnahme ist jedoch bisher nur für Patienten mit initial deutlich erhöhten Laktatwerten eindeutig belegt. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz können S cv O 2 -Werte <70% ohne Zeichen der Gewebehypoxie bzw. Organminderperfusion vorliegen. Welche der oben genannten Maßnahmen zur Anhebung der S cv O 2 auf >70% im Einzelnen zu dem Überlebensvorteil beitragen, ist nicht geklärt. Ob eine diskontinuierliche Messung der S cv O 2 einer kontinuierlichen Messung gleichwertig ist, ist ebenfalls nicht geklärt.
– Zur frühen hämodynamischen Stabilisierung wird ein Bündel von folgenden hämodynamischen Zielkriterien empfohlen:
-
ZVD ≥8 bzw. ≥12 mmHg unter mechanischer Beatmung,
-
MAP ≥65 mmHg,
-
Diurese ≥0,5 ml/kgKG/h,
-
zentralvenöse Sauerstoffsättigung (S cv O 2) ≥70% [227],
-
Laktat ≤1,5 mmol/l bzw. Abfall des Laktats.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIc für [227])
Kommentar: Eine Reihe von aktuellen Studien hat zeigen können, dass ein konsequentes Umsetzen dieses Bündels mit einer geringeren Sepsissterblichkeit einhergeht [112][232][233][234].
Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung
– Obwohl keine gesicherten Daten vorliegen, wird auch im weiteren Verlauf eine Orientierung an den oben genannten Maßnahmen empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Volumentherapie
– Nach der gegenwärtigen Datenlage kann der Einsatz von HAES-Lösungen (200/0,5 und 200/0,62) bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [235, 236, 237, 238])
Kommentar: In der randomisierten, multizentrischen VISEP-Studie konnte bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock gezeigt werden, dass mit einer modifizierten Ringerlaktatlösung eine nahezu gleich schnelle hämodynamische Stabilisierung und Optimierung des Sauerstofftransports zu erzielen ist wie mit einer hyperonkotischen Hydroxyäthylstärkelösung (HAES 200/0,5). Das hierzu erforderliche kristalloide Volumen war lediglich 30–40% höher als der Bedarf an kolloidalem Volumen. Auch in der randomisierten, multizentrischen SAFE-Studie konnte gezeigt werden, dass bei hypovolämischen Intensivpatienten mit lediglich 30–40% mehr NaCl 0,9%-Lösung die gleichen hämodynamischen Endpunkte erzielt werden können wie mit einer 4%igen Humanalbuminlösung. In einer weiteren randomisierten multizentrischen Studie, in welcher der Einfluss einer hyperonkotischen Hydroxyäthylstärkelösung (HAES 200/0,6) im Vergleich zu einer 3%igen Gelatinelösung auf die Entwicklung eines akuten Nierenversagens bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock untersucht wurde, zeigte sich eine um 19% höhere Inzidenz eines akuten Nierenversagens unter HAES 200/0,6 [236]. In der VISEP-Studie fand sich beim Vergleich einer modifizierten Ringerlaktatlösung mit HAES 10% 200/0,5 eine um 12% erhöhte Inzidenz von akutem Nierenversagen und eine Verdopplung der Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahren unter HAES 200/0,5. Die negativen Effekte auf die Nierenfunktion waren dosisabhängig, traten jedoch auch bei Patienten auf, bei denen eine Tagesdosis von 22 ml/kgKG pro Tag nie überschritten wurde, sowie bei einer kumulativen Dosis von lediglich 48 ml/kgKG. Patienten mit einer höheren kumulativen HAES-Gabe (136 ml/kgKG) hatten eine um 17% höhere 90-Tage-Sterblichkeit. In der SAFE-Studie zeigte sich in einer Subgruppe von 1620 Patienten mit Sepsis ein Trend zu einer reduzierten 28-Tage-Sterblichlichkeit unter Humanalbumintherapie als Volumenersatz (788 Patienten; p=0,088; [239]). Vergleichende Untersuchungen von Gelatinelösungen mit kristalloiden Lösungen oder mit Humanalbumin liegen für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht vor. Daten zur Sicherheit von „moderneren“ niedermolekularen HAES-Lösungen und Gelatinelösungen bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock fehlen [237][238], sind aber v. a. in Hinsicht auf die kumulative Dosis (>50 ml/kgKG) dringend erforderlich, s. http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/NewDrugApplicationsNDAs/UCM163909.pdf).
– Nach der gegenwärtigen Datenlage kann der Einsatz von niedermolekularen HAES-Lösungen und anderen künstlichen kolloidalen Lösungen bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock kann eine Gabe von Humanalbumin erwogen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Wir empfehlen zur hämodynamischen Stabilisierung einen Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [235])
Therapie mit Inotropika und Vasopressoren
– Besteht trotz Volumentherapie weiterhin ein eingeschränktes Herzzeitvolumen, empfehlen wir Dobutamin als Katecholamin der ersten Wahl [240].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Besteht trotz einer Behandlung mit Dobutamin weiterhin eine linksventrikuläre Pumpfunktionstörung kann eine Therapie mit Adrenalin, Phosphodiesterasehemmern oder Levosimendan, erwogen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Phosphodiesterasehemmer und Levosimendan können die im septischen Schock typische arterielle Vasodilatation noch verstärken und den Vasopressorbedarf erheblich steigern.
– Eine prinzipielle Anhebung des Herzzeitvolumens auf prädefinierte supranormale Zielgrößen (Konzept der „supramaximalen Sauerstoffversorgung“) kann nicht empfohlen werden [241, 242, 243].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [242])
– Die Verwendung von Dopexamin in der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann nicht empfohlen werden [244, 245, 246, 247, 248].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, einen adäquaten arteriellen Mitteldruck (>65 mmHg) zu erzielen bzw. die Organperfusion aufrechtzuerhalten, wird empfohlen, vasopressorische Katecholamine anzuwenden.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Bei einigen Patienten (z. B. bei vorbestehender arterieller Hypertonie) kann ein höherer Mitteldruck sinnvoll sein.
– Die momentane Datenlage erlaubt eine eindeutige Empfehlung eines bestimmten Vasopressors nicht [249]. Wir empfehlen den Einsatz von Noradrenalin als Substanz der ersten Wahl [240, 250].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad IIb)
Kommentar: Eine Vasopressortherapie kann bei lebensbedrohlicher Hypotension kurzfristig auch dann notwendig sein, wenn die Volumentherapie noch nicht ausgeschöpft ist. Für Adrenalin gibt es Hinweise für negative Auswirkungen auf die gastrointestinale Perfusion [181][182]. Eine randomisierte multizentrische Studie an 330 Patienten hat jedoch keinen Unterschied zwischen einer Kombinationstherapie mit Dobutamin/Noradrenalin und einer Monotherapie mit Adrenalin bezüglich der 28-Tage-Sterblichkeit aufgezeigt [251]. Eine Kombination von Adrenalin und Dobutamin ist nicht zu empfehlen [252].
– Die routinemäßige Anwendung von Vasopressin kann nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Vasopressin kann den arteriellen Blutdruck bei Patienten mit septischem Schock steigern [253][254][255][256], führt aber zu einer deutlichen Reduktion des Herzzeitvolumens und einer Umverteilung regionaler Blutflüsse. Bei Dosierungen >0,04 U/min wurden Myokardischämien, Abfälle des Herzzeitvolumens, Herzstillstand und ischämische Hautläsionen beschrieben [255][257]. Nach Ergebnissen der VASST-Studie ist Vasopressin, wenn überhaupt, bei Patienten mit einer niedrigen Noradrenalindosis (<15 μg pro Minute) vorteilhaft [258]. Darüber hinaus ist das in der VASST-Studie untersuchte Patientengut mit septischem Schock aufgrund vielfältiger Ausschlusskriterien nicht repräsentativ für die klinische Praxis.
– Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin (5 μg·kg–1·min–1) zur Nephroprotektion kann nicht empfohlen werden, da weder positive Effekte auf die Nierenfunktion noch auf das Überleben von Intensivpatienten nachgewiesen werden konnten und Dopamin unerwünschte endokrinologische und immunologische Nebenwirkungen hat [259, 260, 261, 262, 263, 264].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [263])
Nierenersatzverfahren
Vorbemerkungen
Der Eintritt eines akuten Nierenversagens (ANV; Tab. 7) bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Letalität dieser Patienten [265]. Eine Optimierung der systemischen Hämodynamik ist die wichtigste Maßnahme, um die Entwicklung und Progression eines ANV günstig zu beeinflussen.
– Diuretika führen zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion, auch gibt es keine Evidenz, dass Diuretika das „outcome“ eines ANV günstig beeinflussen. Eine Diuretikagabe kann erwogen werden, um die Reaktion der Niere nach adäquater Volumentherapie zu testen oder um bei erhaltener Diurese das Volumenmanagement zu erleichtern.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Bei nicht ausreichender Diurese oder Beginn eines Nierenersatzes wird nicht empfohlen, Diuretika weiter zu verabreichen, um Nebenwirkungen wie Ototoxizität zu vermeiden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Bei Patienten mit ANV im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks ist ein kontinuierliches, konvektives venovenöses Nierenersatzverfahren (CVVH) einem intermittierenden diffusiven Verfahren (intermittierende Hämodialyse, IHD) als gleichwertig zu empfehlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [267] und IIa für [268, 269])
Kommentar: Zwei Metaanalysen unter Berücksichtigung zahlreicher nicht randomisierter Studien an kleinen Patientenzahlen zeigten keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Letalität von Patienten, die mit kontinuierlichen vs. intermittierenden Nierenersatzverfahren behandelt wurden [268][269]. Auch wenn diese Analysen ausschließlich randomisierte Studien berücksichtigten, zeigte sich kein Unterschied [269]. Bisher wurden 5 prospektive, randomisierte Studien zu diesem Thema publiziert [267][270][271][272][273]. Vier davon zeigten keinen Unterschied in der Letalität, eine Studie fand eine signifikant höhere Letalität in der Gruppe der Patienten die mit einem kontinuierlichen Nierenersatzverfahren behandelt wurden [272]. Allerdings waren die Patienten in dieser Studie nicht balanziert randomisiert worden, so wiesen Patienten mit kontinuierlichem Nierenersatzverfahren bereits bei Studieneinschluss einen höheren Krankheitsschweregrad auf. Die neueste und größte Studie schloss 360 Patienten mit ANV und Multiorganversagen ein, davon hatten 69% in der IHD-Gruppe und 56% in der CVVH-Gruppe eine Sepsis als Ursache für das ANV. Ein Unterschied bezüglich der Letalität fand sich zwischen den beiden Gruppen nicht [267].
– Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird eine CVVH empfohlen, da dieses Verfahren im Vergleich zu einer konventionellen IHD besser verträglich ist [274] und die Flüssigkeitsbilanzierung erleichtert [270, 272].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [270, 272, 274])
– Durch Modifikation einer IHD (z. B. längere Dialysezeiten, gekühltes Dialysat, reduzierter Blut und Dialysatfluss) kann eine einer CVVH gleichwertige hämodynamische Stabilität erreicht werden [267, 275, 276].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [267] und IIa für [275, 276])
Kommentar: Bezüglich der hämodynamischen Toleranz der einzelnen Nierenersatzverfahren, gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise, welche eine Überlegenheit kontinuierlicher Verfahren belegen. Zwei prospektive Studien berichten allerdings über eine bessere hämodynamische Toleranz mit CVVH [270][274], jedoch ohne eine Verbesserung der Organperfusion [274] oder einen Überlebensvorteil [270] aufzeigen zu können. Vier weitere prospektive Studien fanden keinen signifikanten Unterschied im mittleren arteriellen Blutdruck oder Abfall des systolischen Blutdruckes zwischen den beiden Methoden [267][271][273][277]. Die hämodynamische Toleranz intermittierender Verfahren lässt sich durch Modifikationen, wie z. B. längere Dialysezeiten, gekühltes Dialysat, reduzierter Blut- und Dialysatfluss, deutlich verbessern und damit der hämodynamischen Toleranz kontinuierlicher Verfahren angleichen [267][275][276]. Bezüglich der Flüssigkeitsbilanzierung zeigten 2 Studien eine signifikante Verbesserung der Bilanzziele durch den Einsatz kontinuierlicher Nierenersatzverfahren [270][272].
– Um eine urämische Stoffwechsellage zu vermeiden, wird empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock und bestehendem oligurischem ANV frühzeitig ein Nierenersatzverfahren einzuleiten.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Zur Frage eines „frühen“ oder „späten“ Beginns kann aufgrund wenig robuster Daten keine klare Empfehlung gegeben werden. Der Beginn muss oft individuell entschieden werden. Um metabolische Entgleisungen und urämische Komplikationen zu vermeiden, sollte bei schwerst kranken Patienten mit einem sich rasch entwickelnden ANV und persistierender Oligurie (<500 ml/pro 24 h über 6–24 h trotz Therapie) der Beginn eines Nierenersatzverfahrens nicht verzögert werden.
– Bei kritisch kranken Patienten mit ANV wird eine ausreichend hohe Dosis eines Nierenersatzverfahrens (CVVH oder CVVHDF: mindestens >20 ml/kgKG/h Ultrafiltrationsrate; IHD: mindestens 3-mal/Woche; Kt/Vurea 1,2−1,4) empfohlen. Eine Intensivierung der Dosis (CVVHDF 35 ml/kgKG/h, IHD täglich) ist nach aktuellen Studien nicht mit einer Reduktion der Sterblichkeit dieser Patienten verbunden [278, 279].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [280])
Kommentar: Sechs randomisierte, kontrollierte Studien haben die Frage untersucht, ob die verwendete Dosis des jeweiligen Nierenersatzverfahrens die Letalität bei kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen günstig beeinflusst [280][281][282][283][284][285]. Drei Studien wiesen eine Letalitätsreduktion bei Patienten nach, welche mit einer höheren Dosis des Nierenersatzverfahrens (CVVH 35 ml/kgKG/h Ultrafiltration [282][283], IHD täglich [284]). Jedoch konnte in drei Studien diesbezüglich kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [280][281][285]. Keine dieser Studien wurde a priori bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock durchgeführt. Im Gegensatz zu den anderen Studien, wiesen jedoch in der größten und aktuellsten Studie 63% der Patienten eine Sepsis auf [280]. In dieser Studie war die Intensivierung der Dosis des Nierenersatzverfahren (CVVHDF 35 ml/kgKG/h oder tägliche IHD) nicht mit einer Letalitätsreduktion – verglichen mit einer konventionellen Dosis (CVVHDF 20 ml/kgKG/h Dialyse 3-mal/Woche mit Kt/V urea >1,2–1,4 pro IHD Sitzung) – verbunden.
– Konventionelle Nierenersatzverfahren (CVVH und IHD) sind nicht geeignet, die Plasmakonzentrationen von Entzündungsmediatoren bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock signifikant zu beeinflussen [286, 287, 288]. Über eine renale Indikation hinaus kann ihr Einsatz daher nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [286])
Kommentar: Dagegen sind neuere extrakorporale Verfahren mit dem Ziel einer gesteigerten Elimination von Entzündungsmediatoren, wie z. B. „High-volume-Hämofiltration“ (HVHF), „High-cut-off-Hämofiltration“, oder adsorptive Verfahren (z. B. Endotoxinadsorbtion, Immunadsorption), zwar prinzipiell geeignet, die Plasmakonzentrationen bestimmter Mediatoren zu beeinflussen. Nutzen und Gefahren dieser Methoden für den septischen Patienten, müssen jedoch in randomisierten „Outcome-Studien“ überprüft werden. Außerhalb von Studien kann der Einsatz dieser Verfahren zur Therapie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks derzeit jedoch nicht empfohlen werden.
Airway-Management und Beatmung
– Es wird empfohlen, die oximetrische Sauerstoffsättigung bei über 90% zu halten [289].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock frühzeitig zu beatmen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Zu den Indikationen gehören schwere Tachypnoe (Atemfrequenz >35/min), muskuläre Erschöpfung (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eingeschränkte Vigilanz und ein Sättigungsabfall <90% trotz Sauerstoffinsufflation.
– Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock und ALI/ARDS (Tab. 8)mit einem niedrigen Atemzugvolumen (von 6 ml/kg Standardkörpergewicht) und einem Plateaudruck von <30 cmH2O zu beatmen (Tab. 9; [290, 291]).
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [290, 292])
Kommentar: Bei allen beatmeten Patienten sollte das Standardkörpergewicht (Tab. 9) routinemäßig bestimmt werden. Bei ca. 30% der Patienten mit schwerem ARDS können auch Atemzugvolumina von 6 ml/kgKG zu einer Überblähung führen. Diese sollten mit einem niedrigeren Tidalvolumen beatmet werden [293]. Selbst bei niedrigem Plateaudruck führt eine Beatmung mit hohen Atemzugvolumina zu einer erhöhten Letalität [294].
– Es wird empfohlen, eine mechanische Beatmung immer mit positiv endexspiratorischen Drücken (PEEP) durchzuführen [291].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Über die Höhe des PEEP kann zurzeit keine Empfehlung gegeben werden. Die in Tab. 9 genannten Werte gelten als Orientierung.
– Es wird empfohlen, bei beatmeten Patienten mit ALI/ARDS, die bei niedrigen Tidalvolumina hohe pCO2-Werte aufweisen, eine Hyperkapnie zu tolerieren [295, 296].
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIIb [295])
Kommentar: Eine permissive Hyperkapnie sollte nur bis zu einem pH-Wert von 7,2 ohne Pufferung durchgeführt werden [297].
– Bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck besteht eine relative Kontraindikation für eine permissive Hyperkapnie. Es wird empfohlen, eine Behandlung nur unter Kontrolle des intrakraniellen Drucks und Abwägen der Risiken durchzuführen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Eine Bauchlagerung bzw. 135° Seitenlage bei schweren Oxygenierungsstörungen (paO2/FIO2 ≤88 mmHg) wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [298])
Kommentar: Eine Bauchlagerung bzw. 135° Seitenlage kann die Oxygenierung signifikant verbessern. Allerdings konnte ein Überlebensvorteil von Patienten nur bei schwerem ARDS nachgewiesen werden [298][299].
– Eine routinemäßige Therapie mit inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) kann nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [300, 301])
Kommentar: Durch die Gabe von inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) konnte bei Intensivpatienten mit ALI/ARDS kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [300][301][302].
– Es wird empfohlen, alle Patienten, die hämodynamisch stabil, ansprechbar und ausreichend oxygeniert sind, 1-mal pro Tag einem Spontanatmungsversuch zu unterziehen, um die Möglichkeit zu einer Extubation zu überprüfen ([303, 304, 305]; Abb. 1 als Beispiel).
8 Adjunktive Therapie
Definition
Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis
Glukokortikosteroide
– Eine Behandlung mit hoch dosierten Glukokortikosteroiden wird in der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis bzw.septischem Schocks nicht empfohlen [307, 308].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [307, 308])
– Niedrig dosiertes intravenös verabreichtes Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann nach der gegenwärtigen Datenlage in der Behandlung von Patienten mit septischem Schock nicht mehr empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [309]).
Kommentar: Die bisherige Empfehlung zur Gabe von Hydrokortison beruhte im Wesentlichen auf den Ergebnissen einer randomisierten, multizentrischen, placebokontrollierten Studie, in der Hydrokortison in einer Dosierung von 50 mg i.v. 6-stündlich plus Fludrokortison 50 mg p.o. 24-stündlich oder Placebo über 7 Tage verabreicht wurde. Vorher wurde ein ACTH-Stimulationstest mit 250 μg Kortikotropin durchgeführt, um Patienten mit „relativer NNR-Insuffizienz“ zu identifizieren („Non-Responder“: <9 ug/dl Anstieg im Plasmakortisol nach 30 oder 60 min). Es wurde über eine Reduktion der 28-Tage Letalität von 63 auf 53% bei Non-Respondern berichtet, welche allerdings erst nach einer komplexen Cox-Adjustierung um 6 Variablen nachweisbar war (p=0,04). Bei den Respondern war der Effekt umgekehrt (61 vs 53%), aufgrund der kleinen Fallzahl jedoch nicht signifikant. Auch im Gesamtkollektiv war kein Unterschied nachweisbar. In der europäischen multizentrischen CORTICUS-Studie wurde auf der Basis von 499 Patienten weder ein Effekt von Hydrokortison auf die 28-Tage-Letalität (39,2 vs. 36,1%) bei Non-Respondern, noch im Gesamtkollektiv aufgezeigt. Da neben mehr Superinfektionen auch eine erhöhte Rate von Hyperglykämien und -natriämien durch Hydrokortison beobachtet wurde, empfehlen die Autoren dieser Studie, Hydrokortison nicht mehr in der Routinetherapie von Patienten mit septischem Schock zu verwenden.
– Der Einsatz von niedrig dosiertem Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann bei Patienten mit therapiefraktärem septischem Schock, die trotz Volumentherapie und Vasopressorentherapie in hoher Dosis nicht zu stabilisieren sind, als Ultima-Ratio-Therapie erwogen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Bezüglich einer Therapiedauer von mehr als 7 Tagen liegen keine Erfahrungen vor. Potenzielle Nebenwirkungen der Therapie sind: Hyperglykämie (erhöhte Dosen von Insulin erforderlich) und Hypernatriämie (aufgrund der intrinsischen mineralokortikoiden Wirkung von Hydrokortison). Eine Kortisolbestimmung vor Einleitung einer Therapie mit Hydrokortison kann derzeit nicht mehr empfohlen werden, da unklar ist, welche Plasmakortisol-Schwellenwerte für die Diagnose einer relativen Nebenrindeninsuffizienz bei Patienten mit septischem Schock Gültigkeit haben. Ein nach einem Kortisol-Stimulationstest mit 250 μg Kortikotropin ausbleibender Anstieg des Plasmakortisols >9,0 μg/dl hat keine prognostische Bedeutung [310]. Die Inter-Assay-Varianz der Kortisolbestimmungen variiert erheblich [311]. Biologisch aktiv ist lediglich das freie Kortisol (10% des Gesamtkortisols; [312]). Die verfügbaren Assays messen jedoch das an Globulin und Albumin gebundene Kortisol, wodurch bei hypalbuminämischen Patienten falsch niedrige Kortisolkonzentrationen gemessen werden können [313]. Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann als Bolus 3- bis 4-mal täglich oder als Dauerinfusion verabreicht werden, wobei eine kontinuierliche Infusion bevorzugt werden sollte (z. B. Vermeidung von Hyperglykämien). Nach Einstellung der Hydrokortisonbehandlung wurden hämodynamische und immunologische Rebound-Phänomene beschrieben [314]. Eine ausschleichende Beendigung der Therapie nach klinischem Ermessen wird daher empfohlen.
Insulintherapie
– Eine intensivierte intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glucosespiegel [Schwellenwert von >110 mg/dl (>6,1 mmol/l)] wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für VISEP)
Kommentar: In der multizentrischen randomisierten VISEP-Studie konnten weder günstige Effekte einer intensivierten Insulintherapie auf die Morbidität noch auf die Letalität von Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock aufgezeigt werden. Dagegen war die Rate an schweren Hypoglykämien unter einer intensivierten Insulintherapie um den Faktor 6 erhöht [235].
– Eine intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glucosespiegel [Schwellenwert von >150 mg/dl (>8,3 mmol/l)] kann bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock erwogen werden.Footnote 4
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Bei erhöhten Blutzuckerwerten sollte zunächst die parenteral zugeführte Glucosemenge evtl. reduziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikosteroiden überprüft werden. Bei Patienten mit bereits manifester schwerer Sepsis bzw. septischem Schock, bei älteren Patienten (>60 Jahre), bei internistischen Patienten und bei Patienten mit ansonsten hoher Krankheitsschwere besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie bei der Anwendung einer Insulintherapie in der Intensivmedizin. Vermutlich ist das Risiko schwerer Hypoglykämien durch eine moderate intravenöse Insulintherapie geringer. Ob eine moderatere Einstellung der Blutglucose vorteilhaft ist, ist derzeit nicht bekannt. Eine engmaschige initial (1- bis 2-stündliche) bettseitige Kontrolle der Blutglucose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich. Die Messung der Glucosekonzentration im Vollblut gehört u. a. wegen ihrer Abhängigkeit vom aktuellen Hämatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten [132]. Aufgrund der mangelnden Präzision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivität im hypoglykämischen Messbereich der gegenwärtig verfügbaren Messgeräte zur Bestimmung der Glucosekonzentration im Vollblut sollten nur Geräte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frühzeitige Detektion einer Hypoglykämie gewährleisten. Nach aktuellen Studien ist das Ausmaß der intraindividuellen Variabilität der Blutglucosekonzentration bei kritisch kranken Patienten offenbar ein wichtigerer prognostischer Index als das arrithmetische 24-h-Mittel [315]. Die Notwendigkeit, möglichst engmaschig Informationen über die Glucosekonzentration zu erhalten, unterstreicht, wie wichtig kontinuierliche Messverfahren in Zukunft sein könnten. Diese Verfahren befinden sich derzeit bereits in einem fortgeschrittenen Zustand der Entwicklung.
Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)
– Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock und hohem Sterberisiko wird der Einsatz von rhAPC für solche Patienten empfohlen, welche keine Kontraindikationen für die Anwendung von rhAPC aufweisen.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ic für [316])
Kommentar: Das Sterberisiko ist in der Regel bei Patienten mit septischem Schock, Mehrfachorganversagen bzw. einem APACHE-II-Score bei Aufnahme von >25 Punkten erhöht
– Bei Patienten mit schwerer Sepsis und niedrigem Sterberisiko wird der Einsatz von rhAPC nicht empfohlen, dieses sind in der Regel Patienten mit einem APACHE-II-Score bei Aufnahme von <25 Punkten oder mit Versagen eines einzigen Organsystems.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [316, 317])
Kommentar: Die Rationale für den Einsatz für rhAPC basiert auf 2 kontrollierten randomisierten Studien [316][317], weitere Daten zur Sicherheit basieren auf nicht randomisierten Studien, die nach der Zulassung erfolgten [318]. Die PROWESS-Studie, welche frühzeitig wegen Wirksamkeit gestoppt wurde, zeigte eine 6,1%ige absolute Reduzierung der 28-Tage-Sterblichkeit. In der Subgruppenanalyse zeigte sich, dass Patienten mit höherem Sterberisiko (APACHE-II-Score >25 oder mit Mehrfachorganversagen) stärker von der Substanz profitieren als Patienten mit geringerem Sterberisiko. Subgruppenanalysen legen auch nahe, dass Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und hohem Sterberisiko am meisten von der Substanz profitieren, während bei Patienten mit chirurgischen Eingriffen und nosokomialen Pneumonien die Letalitätsreduktion durch rhAPC geringer ist. Trotz der Problematik, welche der Interpretation von Subgruppenanalysen zugrunde liegt [319] erfolgte die Zulassung der Substanz für die Patienten mit höherem Krankheitsrisiko durch die FDA mit der Auflage, weitere Daten zur Sicherheit bei Patienten mit niedrigerem Krankheitsrisiko zu generieren. In Europa erfolgte die Zulassung für Patienten mit Mehrfachorganversagen. Die europäischen Zulassungsbehörden begrenzten die Zulassung zeitlich und unterwarfen sie einem jährlichen Überprüfungsprozess hinsichtlich neuer Daten. Inzwischen liegen mit der ADDRESS-Studie weitere Daten zu Patienten mit niedrigem Sterberisiko vor. Footnote 5
– Ein Aussetzen einer Behandlung mit Heparin zur Thromboseprophylaxe unter einer Behandlung mit rhAPC wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [320])
Kommentar: Entgegen ursprünglicher Annahmen ist durch die gleichzeitige Gabe von Heparin das Blutungsrisiko nicht erhöht [320].
Antithrombin
– Eine Behandlung mit Antithrombin wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (gemäß Evidenzgrad Ib für [321])
Kommentar: Eine hoch dosierte Therapie mit Antithrombin führte in einer Phase-III Studie nicht zu einer Senkung der 28-Tage-Letalität bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [321]. Möglicherweise wird die fehlende Wirksamkeit von Antithrombin bei Patienten mit schwerer Sepsis durch eine Begleitbehandlung mit Heparin verursacht [321]. Auch unter Antithrombin ist das Blutungsrisiko erhöht.
Immunglobuline
Vorbemerkung
In eine jüngste Metaanalyse [322] wurden 27 Studien mit Immunglobulinen einbezogen. Sie ist die einzige, in der die Studien getrennt für Erwachsene und Neugeborene ausgewertet und zusätzlich Untergruppen für Studien mit IgM-angereicherten Immunglobulinen (ivIgGAM) und mit nicht IgM-angereicherten Immunglobulinen (ivIgG) gebildet wurden. Bei den Erwachsenen ergaben 8 Studien, die mit ivIgGAM an 560 Patienten durchgeführt wurden, ein gepooltes relatives Sterberisiko von 0,64 (95%-KI 0,54–0,84). Dagegen betrug der gepoolte Effekt von 7 Studien, die mit ivIgG an 932 Patienten durchgeführt wurden, 0,85 (95%-KI 0,73–0,99).
– Der Einsatz von ivIgGMA in der Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ia für [322])
Kommentar: Die Experten sind bezüglich dieser Empfehlung unterschiedlicher Auffassung. Der Empfehlung liegt eine Metaanalyse aus dem Jahre 2007 zugrunde [322]. Eine im gleichen Heft von Crit Care Med 2007 publizierte weitere Metaanalyse [323] nimmt jedoch eine andere Qualitätsbewertung der Studien vor, kommt zu anderen Ergebnissen und empfiehlt, eine qualitativ hochwertige, adäquat gepowerte und transparent dargelegte Studie zum Stellenwert einer Therapie mit ivIg durchzuführen.
– Der Einsatz von ivIgG in der Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia für [322, 324])
Kommentar: In der genannten Metaanalyse fielen die Ergebnisse sowohl bei den Erwachsenen als auch bei den neugeborenen Patienten für die IgG-Präparate jeweils schlechter aus als für IgGAM und erreichten bei den Erwachsenen gerade die Signifikanzgrenze. Darüber hinaus zeigte die SBITS-Studie [324] bei 624 Patienten keine Verbesserung der Überlebensrate.
Selen
– Der Einsatz von Selen in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ia für [325])
Kommentar: Zur Gabe von Selen (allein oder in Kombination mit anderen Antioxidanzen) liegen 10 Studien mit kleiner Fallzahl und unterschiedlichen Indikationen vor. Eine Metaanalyse, die 9 dieser Studien beinhaltete, zeigte einen signifikanten Letalitätsunterschied zugunsten von Selen [325]. Eine kürzlich veröffentlichte randomisierte Studie mit kleiner Fallzahl und hoher initialer Selengabe zeigte jedoch keinen Letalitätsunterschied auf [326]. Zur endgültigen Klärung der Wirksamkeit von Selen ist eine große randomisierte multizentrische Studie erforderlich.
Andere Therapieansätze
– Ibuprofen [327], Wachstumshormone [328], Prostaglandine [329, 330, 331, 332], Pentoxifyllin [333–335], hoch dosiertes N-Acetylcystein [336], „Granulocyte-colony stimulating factor“ [337, 338, 339, 340, 341], Protein-C-Konzentrate, werden in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
9 Andere supportive Therapien
Thromboseprophylaxe
– Obwohl zurzeit keine randomisierte Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock vorliegt, wird eine Thromboseprophylaxe mit unfraktionierten (UH) oder niedermolekularen Heparinen (LMWH) empfohlen [23, 342], da dieses Patientengut nur eine geringe kardiopulmonale Reserve für thromboembolische Komplikationen hat.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Patienten auf Intensivstationen weisen ein hohes Risiko für eine tiefe Venenthrombose [343] auf, deren Häufigkeit sich durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe signifikant reduzieren lässt [344][345]. Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz muss die Dosis von LMWH adaptiert werden [346]. Näheres s. S3-Leitlinie zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (s. http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/003-001.pdf).
Ernährung und metabolische Kontrolle
– Für alle Patienten, die voraussichtlich nicht innerhalb von 3 Tagen vollständig mit normaler Kost ernährt werden können, wird eine künstliche Ernährung empfohlen. Dies gilt besonders bei Vorliegen eines reduzierten Ernährungsstatus.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– In der Sepsis ist eine verminderte Substratutilisation Ausdruck der Schwere der Erkrankung. Es wird empfohlen, die Höhe der Energiezufuhr v. a. nach der Substrattoleranz ungeachtet des geschätzten oder gemessenen Energiebedarfs zu richten.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Ernährung enteral vs. parenteral
– Grundsätzlich gilt, dass die enterale Ernährung die bevorzugte Form der Ernährung bei kritisch Kranken darstellt. Es wird nicht empfohlen, eine parenterale Ernährung durchzuführen, wenn eine ausreichende orale und/oder enterale Ernährung möglich ist [347].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Es wird nicht empfohlen, Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, die voraussichtlich weniger als 5 Tage nicht ausreichend enteral ernährt werden können, vollständig parenteral zu ernähren [347].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Studien an septischen Patienten existieren nicht. Eine Studie verglich den Einsatz von intravenöser Glucose mit vollständiger parenteraler Ernährung bei postoperativen Patienten [348]. In einer Subgruppe, die nach wenigen Tagen enteral ernährbar war, traten bei Patienten mit parenteraler Ernährung mehr Komplikationen auf, und sie zeigten einen Trend zu einer gesteigerten Letalität. Somit sollte diese Gruppe nicht sofort vollständig parenteral ernährt werden, sondern eine basale tägliche Glucosezufuhr (150–200 g) sollte sichergestellt werden.
– Es wird empfohlen, Patienten von Anbeginn der Intensivtherapie parenteral zu ernähren, welche voraussichtlich auch nach einem Zeitraum von 5–7 Tagen nicht ausreichend oral oder enteral ernährt werden können [347].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
– Es wird empfohlen, eine kombinierte enterale/parenterale Ernährung immer dann durchzuführen, wenn eine künstliche Ernährung indiziert ist und der Kalorienbedarf durch eingeschränkte enterale Toleranz bei bestehender Substratutilisation nicht ausreichend gedeckt werden kann. Dies gilt besonders, wenn die Kalorienzufuhr unter 60% des errechneten Bedarfs beträgt und ein zentralvenöser Zugang bereits vorhanden ist [347].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Im Gegensatz zu anderen kritisch Kranken gibt es keine Studien, die spezifisch die Frage enterale vs. parenterale Substratzufuhr bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock untersucht haben. Für kritisch Kranke, die enteral ernährbar sind, zeigen mehrere Metaanalysen den Vorteil der frühzeitigen enteralen Ernährung mit signifikant niedrigerer Rate infektiöser Komplikationen ohne Einfluss auf die Letalität [349][350]. Der Anteil enteral ernährbarer Patienten steigt mit Implementierung eines Protokolls [351][352]. In der Sepsis kann eine verminderte Belastbarkeit und Transportkapazität des Intestinums Teil der Erkrankung sein, sodass die enterale Zufuhr nur sehr vorsichtig gesteigert werden sollte. Eine Metaanalyse [353] zeigte, dass bei unzureichender enteraler Ernährung eine frühzeitig begonnene parenterale Ernährung deutliche Vorteile in Bezug auf infektiöse Komplikationen und die Letalität aufweist. Dies spricht für eine additive enterale/parenterale Ernährung, sofern enteral nur ein geringer Teil des Bedarfs gedeckt werden kann.
Parenterale Ernährung
– Es wird nicht empfohlen, eine parenterale Ernährung durchzuführen, wenn eine ausreichende orale oder enterale Ernährung möglich ist.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Bei Patienten mit einer schweren Sepsis bzw. septischem Schock wird empfohlen, 30–50% der Non-Protein-Kalorien in Form von Fett zu verabreichen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Es wird nicht empfohlen, Lipidemulsionen mit ausschließlich langkettigen Triglyzeriden (LCT) zu verabreichen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Lipide werden im Gegensatz zur Glucose von septischen Patienten verstärkt oxidiert und sind unter diesen Bedingungen physiologische Energieträger [354][355]. Ungünstige Auswirkungen wie eine höhere Komplikationsrate, längere Beatmungs-, ICU- und Krankenhausverweildauer sind nur bei Verwendung ausschließlich LCT-haltiger Fettemulsionen aufgetreten [356]. Die langkettigen Triglyzeride enthalten v. a. mehrfach ungesättigte ω6-Fettsäuren mit hohem inflammatorischem Potenzial in der Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen. So ist die Gabe dieser Fettemulsionen im Rahmen der systemischen Entzündungsreaktion des kritisch Kranken als problematisch anzusehen.
– Bei einer parenteralen Ernährung unbestimmter Dauer wird empfohlen, unmittelbar mit der täglichen Substitution von Vitaminen und Spurenelementen mit einem Standardsupplement zu beginnen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Immunonutrition
– Für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ist der Einsatz von immunnutritiven Formeln mit einem erhöhten Letalitätsrisiko assoziiert und kann daher nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [357])
Kommentar: In einer Multicenterstudie an internistischen Intensivpatienten mit Sepsis zeigte sich bei Einsatz einer immunmodulierenden Diät eine signifikante Senkung der Letalität. Diese fand sich v. a. bei den Patienten mit einem APACHE-II-Score zwischen 10 und 15, während bei Patienten mit höherem APACHE-II-Score das Überleben in der Kontrollgruppe günstiger war [358]. In einer weiteren Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis war eine enteral mit Arginin, ω3-Fettsäuren und Antioxidanzien angereicherte Diät gegenüber der parenteral ernährten Kontrollgruppe mit einer signifikant höheren Letalität assoziiert [357]. Diese Ergebnisse wurden in einer Metaanalyse der verfügbaren Studien bestätigt [359]. In einer randomisierten Studie bei kritisch Kranken ohne schwere Sepsis ist die frühzeitige enterale Immunonutrition mit einer parenteralen Ernährung verglichen worden [360]. Die enteral immunmodulierend ernährten Patienten entwickelten signifikant weniger Perioden einer schweren Sepsis oder eines schweren Schocks und hatten einen kürzeren Intensivaufenthalt. Die 28-Tage-Letalität unterschied sich jedoch nicht signifikant. Da in dieser Studie eine standardenteral ernährte Gruppe fehlte, können diese Daten nur sehr eingeschränkt zugunsten der enteralen Immunonutrition interpretiert werden.
– Eine kontinuierliche enterale Ernährung mit ω3-Fettsäuren in Kombination mit Antioxidanzien kann erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ib)
Kommentar: In einer monozentrischen Studie an 165 beatmeten Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist bei Gabe einer enteralen, mit ω3-Fettsäuren und Antioxidanzien angereicherten Diät neben einer Verbesserung der respiratorischen Parameter und der Verkürzung der Intensivliegedauer eine signifkant 19,4% niedrigere Letalität der supplementiert ernährten Patienten gezeigt worden [361]. Bereits früher war bei Patienten mit dieser Diät eine signifikant kürzere Beatmungs- und Intensivliegedauer gezeigt worden [362]. Nur ca. 30% der Patienten hatten jedoch eines schwere Sepsis als Auslöser des ARDS. Die signifikant günstigeren Beatmungsparameter (Horowitz-Quotient an Tag 4 und 7) sind bei Patienten mit Lungenversagen bestätigt worden [363].
Glutamin
– Es wird empfohlen, kritisch Kranken, welche ausschließlich parenteral ernährt werden, zusätzlich zur parenteralen Aminosäurenzufuhr parenteral Glutamindipeptid zuzuführen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Es existieren keine Studien, welche die parenterale oder enterale Zufuhr von Glutamin bei septischen Patienten untersucht haben. Acht Studien haben die parenterale Zufuhr von Glutamin bei Intensivpatienten untersucht [364][365]. Eine Metaanalyse der Daten zeigte einen positiven Effekt hinsichtlich der Letalität und des Auftretens von Infektionen. In 2 der Studien war der Effekt der parenteralen Glutamingabe am besten bei Patienten zu dokumentieren, die 9–10 Tage parenteral ernährt wurden [366]. Hierbei erhielten die Patienten zumeist eine Dosis von 0,3–0,4 g/kgKG/Tag (entsprechend 0,2–0,26 g Glutamin/kgKG/Tag). Aktuell ist durch die parenterale Gabe von Glutamin bei kritisch Kranken eine Verbesserung der Glucosetoleranz und Insulinsensitivität mit signifikant niedrigerer Hyperglykämie- und Komplikationsrate gezeigt worden [364][365].
– Eine enterale Supplementierung mit Glutamin wird bei septischen Patienten nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Es fehlen Daten an septischen Patienten. Die enterale Gabe von glutaminsupplementierter Ernährung zeigte in der Metaanalyse eine Reduktion der Infektionen nur bei Trauma- und Verbrennungspatienten [359].
In den USA und Kanada wurde bei kritisch Kranken 2006 eine multizentrische 4-armige Studie zur Gabe von Glutamin und Antioxidanzien allein und in Kombination vs. einen Placebo (REDOXS) begonnen. Die Ergebnisse werden frühestens ab Ende 2010 zur Verfügung stehen [367].
Ulkusprophylaxe
– Es wird empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock eine Stressulkusprophylaxe durchzuführen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Die Effektivität einer medikamentösen Stressulkusprophylaxe zur Verhinderung gastrointestinaler Blutungen ist beim Intensivpatienten erwiesen [368, 369, 370, 371].
– Eine Stressulkusprophylaxe mit Histamin-2-Rezeptorblockern oder mit PPIs wird empfohlen [370, 372].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [371, 372])
Kommentar: Die Prophylaxe mit PPI ist mit einem erhöhten Risiko nosokomialer Infektionen mit Clostridium difficile assoziiert und ist insbesondere in Kombination mit einer Antibiotikatherapie kritisch abzuwägen [373, 374].
– Es wird empfohlen, eine Rezidivprophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) durchzuführen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [375])
– Enterale Ernährung kann als unterstützende zusätzliche Maßnahme zur Stressulkusprophylaxe empfohlen werden [376].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Bikarbonat bei Laktatacidose
– Eine Bikarbonat-Therapie zum Ausgleich einer hypoperfusionsinduzierten Laktatacidose bei einem pH ≥7,15 wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad D (gemäß Evidenzgrad IIIb für [377, 378])
Kommentar: Verbesserungen des hämodynamischen Status oder ein rückläufiger Vasopressorbedarf waren in 2 Studien nicht nachweisbar [377, 378]. Studien zur Bikarbonat-Anwendung bei einem pH ≤7,15 liegen nicht vor.
Blutprodukte
– Bei normalisierter Gewebeperfusion und in Abwesenheit einer klinisch relevanten koronaren Herzerkrankung oder Blutung wird eine Behandlung mit Erythrozytenkonzentraten empfohlen, wenn der Hb unter 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) fällt. Der Hb sollte dann auf 7,0–9,0 g/dl (4,4–5,6 mmol/l) angehoben werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung) 13/0/0
Kommentar: Ein Transfusionstrigger von 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) führt nicht zu einer erhöhten Letalität bei kritisch Kranken [379]. Bei Patienten mit schwerer Sepsis führt eine Bluttransfusion zwar zu einem Anstieg des O 2 -Angebots, nicht aber zu einer Zunahme des O 2 -Verbrauchs [380][381]. Zu Erythrozytenersatz bei schwerer Sepsis oder septischem Schock und beeinträchtigter Gewebeperfusion: s. Abschnitt Hämodynamische Stabilisierung [23].
Erythropoetin
– Erythropoetin wird zur Therapie einer sepsisassoziierten Anämie nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Gabe von Erythropoetin bei Intensivpatienten führt zu keiner signifikanten Reduktion des Bedarfs an Erythrozytenkonzentraten [382][383]. Eine Sterblichkeitsreduktion durch die Gabe von Erythropoetin konnte bislang nur in einer Untergruppe von traumatologischen Intensivpatienten nachgewiesen werden [382][383]. Spezielle Studien an Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock liegen zurzeit nicht vor.
„Fresh frozen plasma“ (FFP)
– Die Gabe von FFP zur Korrektur von abnormen Gerinnungsparametern bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Ein transfusionsassoziiertes Lungenversagen (TRALI) tritt bei Intensivpatienten nach Gabe von „Fresh Frozen Plasma“ (FFP) mit einer Häufigkeit von bis zu 8% auf [383]. Patienten mit einer Sepsis haben ein höheres Risiko ein TRALI nach FFP-Gabe zu entwickeln [383]. Es gibt daher keine Indikation für eine Anwendung von „Fresh Frozen Plasma“ (FFP) in Abwesenheit einer klinisch manifesten Blutungsneigung [384].
Sedation, Analgesie, Delir und neuromuskuläre Blockade
Monitoring von Sedation, Analgesie und Delir
– Der Einsatz von Sedierungs- und Beatmungsprotokollen mit spezifischen Sicherheitschecks und Versagenskriterien wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock empfohlen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [385])
Kommentar: Patientenorientierte Therapiekonzepte zur Analgesie, Sedierung und antideliranter Therapie in der Intensivmedizin setzen die individuelle patientenspezifische Festlegung von Therapiezielen und ein adäquates Monitoring der Therapieeffekte sowohl im Bezug auf gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen voraus. Unter Verwendung von Sedierungs-, Analgesie- und Beatmungsprotokollen können Beatmungsdauer, Liegedauer und die Tracheotomiehäufigkeit [385][386][387] gesenkt werden.
– Es wird empfohlen, Ziel und Grad der Analgesie, Sedierung und antideliranten Therapie mindestens 8-stündlich sowie nach jeder Therapieänderung zu erfassen [388].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
– Der Einsatz von validierten Scoringsystemen zur Therapiesteuerung und Überwachung von Sedierung, Analgesie und Delir wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb für [389])
Kommentar: Als Minimalforderung gilt der Einsatz eines für die jeweilige Zielstellung adäquaten Scoringsystems für Sedierung, Analgesie und Delir, wobei validierte Scoringsysteme zu bevorzugen sind. Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock, die in der Regel nicht in der Lage sind, adäquat zu kommunizieren, müssen Ärzte und Pflegepersonal subjektive Faktoren und objektive physiologische Parameter zur Beurteilung der Analgesie, der Sedierung und des Delirs sowie die Veränderung dieser Parameter unter der entsprechenden zielorientierten Therapie zur Beurteilung heranziehen. Zur objektiven Beurteilung der individuellen Schmerzen beim beatmeten, nichtkommunikationsfähigen Patienten steht die „Behavioural Pain Scale“ (BPS) zur Verfügung [389], die es ermöglicht, auch bei tiefer sedierten Patienten eine Quantifizierung der Schmerzintensität vorzunehmen. Diese wird bewertet anhand der Kriterien Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaptation an das Beatmungsgerät.
Therapie von Sedation, Analgesie und Delir
– Es wird empfohlen, bei kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen eine adäquate Analgesie durchzuführen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [390])
– Es wird empfohlen, eine tiefe Sedierung nur noch wenigen speziellen Indikationen vorzubehalten.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [385, 387])
Kommentar: Moderne Analgosedierungskonzepte basieren auf einer kontrollierten Dämpfung der Bewusstseinslage und einer effektiven Ausschaltung des Schmerzempfindens. Es sollte ein Zielwert gemessen anhand eines validierten Sedierungsscores (z. B. Richmond Agitation-Sedation-Scale, RASS) angestrebt werden, der dem aktuellen Krankheitsgeschehen in der schweren Sepsis oder dem septischen Schock begründet anzupassen ist. Die Sedierung sollte bis zu vorher festgelegten Endpunkten (anhand der Sedierungsskalen) erfolgen mit täglicher Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwachen des Patienten mit nachfolgendem Spontanatmungsversuch bei vorher erfüllter Sicherheitscheckliste und unter Beachtung von Versagenskriterien [385] erreicht werden. Es konnte für diese Patienten ein besseres Outcome mit kürzerer ITS- und Krankenhaus-Behandlungsdauer und niedrigerer 1-Jahres-Letalität gezeigt werden, bei denen nach täglicher Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwachen des Patienten, ein Spontanatmungsversuch durchgeführt wurde [385].
Etomidat
– Falls Alternativen bestehen, wird empfohlen, Etomidat als Einleitungshypnotikum bei septischen Patienten nicht zu verwenden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Etomidat bietet als Einleitungshypnotikum Vorteile zur Intubation kritisch kranker Patienten, da es neben einem schnellen Wirkeintritt eine gute hämodynamische Stabilität und eine geringe Atemdepression aufweist. Es bewirkt jedoch eine Depression der Nebennierenrinden-Steroidsynthese durch Inhibition der 11β-Hydroxylase [391], möglicherweise wird dadurch eine bereits im Rahmen des septischen Schocks bestehende Nebennierenrindeninsuffizienz aggraviert [392]. Bereits eine Intubationsdosis Etomidat könnte durch die Suppression der Steroidsynthese das Outcome septischer Patienten verschlechtern [392][393]. Dagegen fand eine andere Studie mit 159 septischen Patienten keinen Zusammenhang zwischen dem Einleitungshypnotikum und der Vasopressorgabe sowie keinen Hinweis auf eine klinische Verschlechterung oder den Nutzen einer Steroidgabe nach Intubation mit Etomidat [394].
Neuromuskuläre Blockade
– Es wird empfohlen, Muskelrelaxanzien – wenn immer möglich – in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht zu verwenden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Anwendung von Muskelrelaxanzien ist mit einem erhöhten Risiko ITS-erworbener Paresen assoziiert [395][396][397][398][399][400]. Sollten Muskelrelaxanzien dennoch angewendet werden müssen, dann ist ein Monitoring der Blockadetiefe mittels „Train-of-Four“ obligat [401].
10 Nachsorge und Rehabilitation
Vorbemerkung
Neben den im Rahmen validierter Testinstrumente (z. B. SF-36) erfassten Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [402, 403, 404] leidet eine Vielzahl von ehemaligen Sepsispatienten unter funktionellen Einschränkungen, die unter den Begriffen „Critical Illness Polyneuropathy“ (CIP) bzw. „Critical Illness Myopathy“ (CIM) seit mehr als 2 Jahrzehnten bekannt sind [405]. Mehr als 70% der Patienten mit septischem Schock und mehr als 60% der mechanisch beatmeten Patienten sowie der Patienten mit einer schweren Sepsis zeigen signifikante elektrophysiologische Veränderungen bereits 3 Tage nach Aufnahme auf die Intensivstation [406]. Assoziationen mit myopathischen oder neuropathischen Veränderungen zeigen neben der Sepsis und der Beatmung auch das Multiorganversagen, ARDS, systemische Inflammation, Kortikosteroide, Störungen des Glucosemetabolismus und die Liegedauer auf der Intensivstation. In der Summe werden bei Patienten mit CIP/CIM häufiger Schwierigkeiten bei der Entwöhnung vom Ventilator („weaning failure“) und prolongierte Phasen der posthospitalen Rehabilitation beobachtet [406]. Zunehmend in den Blickpunkt geraten im Zusammenhang der perihospitalen funktionellen Entwicklung auch das Delirium während der Intensivtherapie sowie anhaltende neurokognitive Einschränkungen, posttraumatischer Distress (PTSD) und Depressionen [407, 408]. Der Grad der durch eine Sepsis resultierenden Funktionsdefizite und somit die tatsächliche Lebensqualität der Betroffenen kann jedoch durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme durchaus beeinflussbar sein. Allerdings gibt es bis heute weder therapeutische Rehabilitationsstandards noch auf diese Patienten ausgerichtete Rehabilitationseinrichtungen, da die Langzeitfolgen einer Sepsis nach intensivtherapeutischer Behandlung den nachbehandelnden Ärzten in der Regel wenig bekannt sind. Bis zur Einführung der DRGs wurden Sepsispatienten bis zu ihrer „Entlassungsfähigkeit“ in der Regel im Akutkrankenhaus versorgt, welches jedoch im Allgemeinen nicht über entsprechende rehabilitationsmedizinische Ressourcen verfügt. Mit Einführung der DRGs sehen sich diese Patienten jedoch mit einem weiteren Problem konfrontiert. Aufgrund zukünftig fehlender Abrechnungsgrundlagen ist das Akutkrankenhaus an einer vorzeitigen Entlassung des Patienten interessiert, um das pro Behandlungsfall zur Verfügung stehende Budget nicht über Gebühr zu überschreiten. Das Ergebnis ist, dass Sepsispatienten nun noch früher aus der akutmedizinischen Versorgung entlassen werden. Gezielte Untersuchungen sind notwendig, um unser Verständnis der häufig lang andauernden neurokognitiven und motorisch-funktionellen Beeinträchtigungen dieser Patientengruppe zu verbessern und mögliche Präventions- bzw. Therapieansätze aufzuzeigen [409].
– Es wird empfohlen, typische Sepsisfolgen – sofern möglich – bereits im akutmedizinischen Bereich zu erfassen und die nachbehandelnden Ärzte im Postakut- und ambulanten Bereich auf diesbezüglich bestehende bzw. potenziell im Langzeitverlauf auftretende Funktionsdefizite hinzuweisen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. hat gemeinsam mit der Selbsthilfegruppe Deutsche Sepsis-Hilfe e.V. eine Informationsbroschüre (s. Sepsis-Informationen für Patienten und Angehörige, 3. Auflage, 2009, Hrsg.: Deutsche Sepsis-Hilfe e.V., http://www.sepsis-hilfe.org) zu Sepsisfolgen herausgegeben, welche Patienten, Angehörigen und nachbehandelnden Ärzten kostenlos zur Verfügung gestellt wird.
Anlage
Kodierung der Sepsis, schweren Sepsis und des septischen Schocks im ICD-10-GM
Ab dem 16. Lebensjahr gilt:
Definition der Sepsis (entspr. R65.0! im ICD-10-GM)
Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein:
-
Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)
Die beiden folgenden Konstellationen werden unterschieden:
-
negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller 4 der folgenden Kriterien
-
Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung,
-
Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min,
-
Tachypnoe (≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit paCO2 ≤4,3 kPa),
-
Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (≤4000/mm3) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differenzialblutbild;
-
-
positive Blutkultur und Erfüllung von mindestens 2 der folgenden Kriterien:
-
Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung,
-
Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min,
-
Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit paCO2 ≤4,3 kPa),
-
Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (≤4000/mm3) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differenzialblutbild.
-
Definition der schweren Sepsis (entspr. R65.1! im ICD-10-GM)
Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en)Footnote 6 sowie eines SIRS nichtinfektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens 2 der folgenden 4 Kriterien erfüllt sein:
-
Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung,
-
Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min,
-
Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit paCO2 ≤4,3 kPa),
-
Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (≤4000/mm3) oder ≥10% unreife Neutrophile im Differenzialblutbild
Notes
Aufgrund der – nach Abschluss des Konsentierungsverfahrens der vorliegenden Leitlinie – publizierten Ergebnisse im Kontrollarm der NICE-SUGAR-Studie hat die Surviving Sepsis Campaign vor Kurzem einen Schwellenwert von >180 mg/dl (10,0 mmol/l) vorgeschlagen.
Nach Konsentierung sind weitere Daten zur Resistenz unter oben genannter 3-armiger Studie online publiziert worden [410]. In respiratorischem Sekret wurden anfänglich Ceftazidim-, Tobramycin- bzw. Ciprofloxacin-resistente Bakterien bei 10, 10 bzw. 14% der Patienten gefunden. Unter SDD oder SOD fiel der Nachweis signifikant auf 4, 6 bzw. 5% und stieg danach wieder signifikant auf das Ausgangsniveau an (10, 12 bzw. 12%). In Rektalabstrichen wurde gleichermaßen eine signifikante Suppression von Tobramycin- und Ciprofloxacin-resistenten Bakterien während SDD nachgewiesen im Vergleich zum Zeitraum vor und nach Anwendung von SDD, während SOD keinen Einfluss hatte. Im Mittel blieb die Prävalenz Ceftazidim-resistenter Bakterien vor und während Anwendung von SDD gleich (Nachweis bei 6 bzw. 5% der Patienten), stieg aber nach Anwendung von SDD signifikant auf 15% an. Die Daten bestätigen frühere Publikationen, in denen während Anwendung von SDD sogar weniger resistente Bakterien nachgewiesen wurden, der postinterventionelle Anstieg der Ceftazidim-Resistenz in Rektalabstrichen unterstreicht aber nochmals die Notwendigkeit zum Führen von Resistenzstatistiken.
Siehe auch „Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: Juli 2009“. Quelle: Epidemiologisches Bulletin 2009; 30:279–299.
Aufgrund der – nach Abschluss des Konsentierungsverfahrens der vorliegenden Leitlinie – publizierten Ergebnisse im Kontrollarm der NICE-SUGAR-Studie hat die Surviving Sepsis Campaign vor Kurzem einen Schwellenwert von >180 mg/dl (10,0 mmol/l) vorgeschlagen.
Der Auflage der Zulassungsbehörde EMEA folgend, führt der Hersteller gegenwärtig eine multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte Studie an 1500 Patienten mit septischem Schock durch. Der Prüfplan zu dieser Studie wurde im Vorfeld veröffentlicht (Intensive Care Med 2008, 34:1935–1947).
Bezüglich der Angabe von Organkomplikationen gelten die Definitionen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (s. Tabelle 3).
Literatur
Yusuf S, Teo K, Woods K (1993) Intravenous magnesium in acute myocardial infarction. An effective, safe, simple, and inexpensive intervention. Circulation 87(6):2043–2046
ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group (1995) ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 345(8951):669–685
Sackett DL (1989) Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 95 [Suppl 2]:2S–4S
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M (2003) The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 348(16):1546–1554
Bates DW, Cook EF, Goldman L, Lee TH (1990) Predicting bacteremia in hospitalized patients. A prospectively validated model. Ann Intern Med 113(7):495–500
Bates DW, Sands K, Miller E et al (1997) Predicting bacteremia in patients with sepsis syndrome. Academic Medical Center Consortium Sepsis Project Working Group. J Infect Dis 176(6):1538–1551
Crowe M, Ispahani P, Humphreys H et al (1998) Bacteraemia in the adult intensive care unit of a teaching hospital in Nottingham, UK, 1985–1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17(6):377–384
Leibovici L, Greenshtain S, Cohen O et al (1991) Bacteremia in febrile patients. A clinical model for diagnosis. Arch Intern Med 151(9):1801–1806
Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al (1995) The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 274(8):639–644
Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H et al (2002) Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 28(2):108–121
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee (1992) Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 20(6):864–874
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG et al (1996) CDC definitions for nosocomial infections. In: Olmsted RN (ed) PIC infection control and applied epidemiology: principles and practice. Mosby, St. Louis, pp A1–A20
Clec’h C, Ferriere F, Karoubi P et al (2004) Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Crit Care Med 32(5):1166–1169
Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C et al (2001) Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 164(3):396–402
Müller B, Becker KL, Schächinger H et al (2000) Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 28(4):977–983
Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R (2000) Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 26 [Suppl 2]:S148–S152
Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A et al (1998) Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med 24(7):680–684
Nobre V, Harbarth S, Graf JD et al (2008) Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 177(5):498–505
Gramm HJ, Hannemann L, Reinhart K, Lode H (1995) Sepsis: ein Begriff im Wandel. Möglichkeiten und Grenzen der Diagnose anhand klinischer Kriterien. Dtsch Med Wochenschr 120(14):498–502
Smith-Elekes S, Weinstein MP (1993) Blood cultures. Infect Dis Clin North Am 7(2):221–234
Dandona P, Nix D, Wilson MF et al (1994) Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 79(6):1605–1608
Reimer LG, Wilson ML, Weinstein MP (1997) Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev 10(3):444–465
Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al (2004) Surviving sepsis campaign for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 32:858–872
Shafazand S, Weinacker AB (2002) Blood cultures in the critical care unit: improving utilization and yield. Chest 122(5):1727–1736
Darby JM, Linden P, Pasculle W, Saul M (1997) Utilization and diagnostic yield of blood cultures in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 25(6):989–994
Shahar E, Wohl-Gottesman BS, Shenkman L (1990) Contamination of blood cultures during venepuncture: fact or myth? Postgrad Med J 66(782):1053–1058
Souvenir D, Anderson DE Jr, Palpant S et al (1998) Blood cultures positive for coagulase-negative staphylococci: antisepsis, pseudobacteremia, and therapy of patients. J Clin Microbiol 36(7):1923–1926
Martinez JA, DesJardin JA, Aronoff M et al (2002) Clinical utility of blood cultures drawn from central venous or arterial catheters in critically ill surgical patients. Crit Care Med 30(1):7–13
Wilson ML (1996) General principles of specimen collection and transport. Clin Infect Dis 22(5):766–777
Spitalnic SJ, Woolard RH, Mermel LA (1995) The significance of changing needles when inoculating blood cultures: a meta-analysis. Clin Infect Dis 21(5):1103–1106
Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM et al (1997) The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 24(4):584–602
Washington JA 2nd (1975) Blood cultures: principles and techniques. Mayo Clin Proc 50(2):91–98
Li J, Plorde JJ, Carlson LG (1994) Effects of volume and periodicity on blood cultures. J Clin Microbiol 32(11):2829–2831
Seifert H, Abele-Horn M, Fätkenheuer G et al (2007) MiQ 3a: Blutkulturdiagnostik Sepsis, Endokarditis, Katheterinfektionen, Teil I. Urban & Fischer, München
Bloos F, Hinder F, Becker K et al (2010) A multicenter trial to compare blood culture with polymerase chain reaction in severe human sepsis. Intensive Care Med 36(2):241–247
Lehmann LE, Alvarez J, Hunfeld KP et al (2009) Potential clinical utility of polymerase chain reaction in microbiological testing for sepsis. Crit Care Med 37(12):3085–3090
Louie RF, Tang Z, Albertson TE et al (2008) Multiplex polymerase chain reaction detection enhancement of bacteremia and fungemia. Crit Care Med 36(5):1487–1492
Schrenzel J (2007) Clinical relevance of new diagnostic methods for bloodstream infections. Int J Antimicrob Agents 30 [Suppl 1]:S2–S6
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171(4):388–416
Hoffken G, Lorenz J, Kern W et al (2005) S3-guideline on ambulant acquired pneumonia and deep airway infections. Pneumologie 59(9):612–664
Langer M, Cigada M, Mandelli M et al (1987) Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 13(5):342–346
Gastmeier P, Sohr D, Geffers C et al (2009) Early- and late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob Agents Chemother 53(7):2714–2718
Wunderink RG (2000) Clinical criteria in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 117 [4 Suppl 2]:191S–194S
Singh N, Rogers P, Atwood CW et al (2000) Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 162(2 Pt 1):505–511
Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al (2003) Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 168(2):173–179
Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M et al (2008) Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 31(2):356–362
Michel F, Franceschini B, Berger P et al (2005) Early antibiotic treatment for BAL-confirmed ventilator-associated pneumonia: a role for routine endotracheal aspirate cultures. Chest 127(2):589–597
Luyt CE, Chastre J, Fagon JY (2004) Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 30(5):844–852
Canadian Critical Care Trials Group (2006) A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 355(25):2619–2630
Torres A, El-Ebiary M (2000) Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 117 [4 Suppl 2]:198S–202S
Cook D, Mandell L (2000) Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 117 [4 Suppl 2]:195S–197S
Mauch H, Wagner J (1999) MiQ – Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. Heft 7: Infektionen der tiefen Atemwege, Teil 1. Urban & Fischer, München
Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A et al (1998) Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med 157(1):76–80
Llewelyn M, Cohen J (2001) Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med 27 [Suppl 1]:S10–S32
Carratala J, Gudiol F, Pallares R et al (1994) Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 149(3 Pt 1):625–629
Dobbins BM, Kite P, Wilcox MH (1999) Diagnosis of central venous catheter related sepsis – a critical look inside. J Clin Pathol 52(3):165–172
Sherertz RJ (1996) Surveillance for infections associated with vascular catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 17(11):746–752
Blot F, Nitenberg G, Chachaty E et al (1999) Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 354(9184):1071–1077
Tanguy M, Seguin P, Laviolle B et al (2005) Hub qualitative blood culture is useful for diagnosis of catheter-related infections in critically ill patients. Intensive Care Med 31(5):645–648
Catton JA, Dobbins BM, Kite P et al (2005) In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream infection: a comparison of quantitative culture, differential time to positivity, and endoluminal brushing. Crit Care Med 33(4):787–791
Raad, II, Baba M, Bodey GP (1995) Diagnosis of catheter-related infections: the role of surveillance and targeted quantitative skin cultures. Clin Infect Dis 20(3):593–597
Cobb DK, High KP, Sawyer RG et al (1992) A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med 327(15):1062–1068
Cook D, Randolph A, Kernerman P et al (1997) Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 25(8):1417–1424
Eyer S, Brummitt C, Crossley K et al (1990) Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 18(10):1073–1079
Brook I, Frazier EH (1998) Aerobic and anaerobic microbiology of retroperitoneal abscesses. Clin Infect Dis 26(4):938–941
Nichols RL, Smith JW (1993) Wound and intraabdominal infections: microbiological considerations and approaches to treatment. Clin Infect Dis 16 [Suppl 4]:S266–S272
Brook I, Frazier EH (1999) Microbiology of subphrenic abscesses: a 14-year experience. Am Surg 65(11):1049–1053
Marshall JC, Innes M (2003) Intensive care unit management of intra-abdominal infection. Crit Care Med 31(8):2228–2237
Büchner T, Fegeler W, Bernhardt H et al (2002) Treatment of severe Candida infections in high-risk patients in Germany: consensus formed by a panel of interdisciplinary investigators. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21(5):337–352
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al (2001) Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 33(2):177–186
Petri MG, Konig J, Moecke HP et al (1997) Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Paul-Ehrlich Society for Chemotherapy, Divisions of Mycology and Pneumonia Research. Intensive Care Med 23(3):317–325
Pappas PG, Rex JH, Sobel JD et al (2004) Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 38(2):161–189
Richards M, Thursky K, Buising K (2003) Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Semin Respir Crit Care Med 24(1):3–22
Wildemann B (2005) Meningitis. Fortschr Neurol Psychiatr 73(2):102–117; quiz 118–119
Beek D van de, Gans J de, Spanjaard L et al (2004) Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351(18):1849–1859
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al (2004) Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39(9):1267–1284
Diener HC, Ackermann H (2005) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Thieme, Stuttgart
Beckham JD, Tyler KL (2006) Initial management of acute bacterial meningitis in adults: summary of IDSA guidelines. Rev Neurol Dis 3(2):57–60
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ (2001) Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 345(24):1727–1733
Begg N, Cartwright KA, Cohen J et al (1999) Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults. British Infection Society Working Party. J Infect 39(1):1–15
Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ (1998) Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 129(11):862–869
Dunbar SA, Eason RA, Musher DM, Clarridge JE 3rd (1998) Microscopic examination and broth culture of cerebrospinal fluid in diagnosis of meningitis. J Clin Microbiol 36(6):1617–1620
Karandanis D, Shulman JA (1976) Recent survey of infectious meningitis in adults: review of laboratory findings in bacterial, tuberculous, and aseptic meningitis. South Med J 69(4):449–457
La Scolea LJ Jr, Dryja D (1984) Quantitation of bacteria in cerebrospinal fluid and blood of children with meningitis and its diagnostic significance. J Clin Microbiol 19(2):187–190
Poppert S, Essig A, Stoehr B et al (2005) Rapid diagnosis of bacterial meningitis by real-time PCR and fluorescence in situ hybridization. J Clin Microbiol 43(7):3390–3397
Tarafdar K, Rao S, Recco RA, Zaman MM (2001) Lack of sensitivity of the latex agglutination test to detect bacterial antigen in the cerebrospinal fluid of patients with culture-negative meningitis. Clin Infect Dis 33(3):406–408
Gans J de, Beek D van de (2002) Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 347(20):1549–1556
Beek D van de, Gans J de, McIntyre P, Prasad K (2004) Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis 4(3):139–143
Beek D van de, Gans J de, McIntyre P, Prasad K (2007) Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev (1):CD004405
Molyneux EM, Walsh AL, Forsyth H et al (2002) Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial. Lancet 360(9328):211–218
Scarborough M, Gordon SB, Whitty CJ et al (2007) Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in sub-Saharan Africa. N Engl J Med 357(24):2441–2450
Joiner GA, Salisbury D, Bollin GE (1996) Utilizing quality assurance as a tool for reducing the risk of ventilator-associated pneumonia. Am J Med Qual 11:100–103
Zack J, Garrison T, Trovillion E et al (2002) Effect of an education program aimed at reducing the occurence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 30:2407–2412
Salahuddin N, Zafar A, Sukhyani L et al (2004) Reducing ventilator-associated pneumonia rates through a staff education programme. J Hosp Infect 57:223–227
Babcock HM, Zack JE, Garrison T et al (2004) An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest 125(6):2224–2231
Cocanour C, Peninger M, Domonoske B et al (2006) Decreasing ventilator-associated pneumonia in a trauma ICU. J Trauma 61:122–129
Jain M, Miller L, Belt D et al (2006) Decline in ICU adverse events, nosocomial infections and cost through a quality improvement initiative focusing on teamwork and culture change. Qual Saf Health Care 15:235–239
Warren D, Zack J, Cox M et al (2003) An educational intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections in a nonteaching, community medical center. Crit Care Med 31:1959–1963
Warren D, Zack J, Mayfield J et al (2004) The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest 126:1612–1618
Berenholtz S, Pronovost P, Lipsett P et al (2004) Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 32:2014–2020
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al (2006) An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 355(26):2725–2732
Stephan F, Sax H, Wachsmuth M et al (2006) Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: a controlled, prospective, before-after intervention study. Clin Infect Dis 42:1544–1551
Anonymous (2008) CDC definitions. http://www.cdc.gov/hcidod/dhqp/nhsn.html
Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen. http://www.nrz-hygiene.de
Gastmeier P, Geffers C, Brandt C et al (2006) Effectiveness of a nationwide nosocomial infection surveillance system for reducing nosocomial infections. J Hosp Infect 64(1):16–22
Boyce JM, Pittet D (2002) Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 51(RR-16):1–45, quiz CE1–CE4
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al (2000) Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection control programme. Lancet 356(9238):1307–1312
Vernaz N, Sax H, Pittet D et al (2008) Temporal effects of antibiotic use and hand rub consumption on the incidence of MRSA and Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 62(3):601–607
Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ et al (1994) Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 15(4 Pt 1):231–238
Parienti C, Lederle F, Impola C, Peterson L (1994) Reduction of unnecessary intravenous catheter use: internal medicine house staff participate in a successful quality improvement project. Arch Intern Med 154:1829–1832
Dezfulian C, Shojania K, Collard H et al (2005) Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 118:11–18
Lorente L, Lecuona M, Jimenez A et al (2007) Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 176(11):1079–1083
Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT et al (1999) Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 354(9193):1851–1858
Kollef MH (1993) Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. JAMA 270(16):1965–1970
Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C (1998) Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA 279(10):781–787
Ibanez J, Penafiel A, Raurich JM et al (1992) Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 16(5):419–422
Iregui MG, Vaughan WM, Kollef MH (2002) Nonpharmacological prevention of hospital-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 23(5):489–496
Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M et al (1995) Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 152(4 Pt 1):1387–1390
Torres A, Serra-Batlles J, Ros E et al (1992) Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 116(7):540–543
Girou E, Buu-Hoi A, Stephan F et al (2004) Airway colonisation in long-term mechanically ventilated patients. Effect of semi-recumbent position and continuous subglottic suctioning. Intensive Care Med 30(2):225–233
Nieuwenhoven CA van, Vandenbroucke-Grauls C, Tiel FH van et al (2006) Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 34(2):396–402
Lewis S, Egger M, Sylvester P, Thomas S (2001) Early enteral feeding versus „nil by mouth“ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trails. BMJ 323:773–776
Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25(2):224–244
Heyland D, Novak F, Drover J et al (2001) Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 286:944–953
Heys S, Walker L, Smith I, Eremin O (1999) Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 229:467–477
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ (2008) Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 300(8):933–944
Berghe G van den, Wouters P, Weekers F et al (2001) Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 345(19):1359–1367
Krinsley JS (2004) Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 79(8):992–1000
Berghe G van den et al (2005) Intensive insulin therapy study in medical intensive care patients. 18th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), 25.–28.09.2005, Amsterdam
Finfer S, Chittock DR, Su SY et al (2009) Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360(13):1283–1297
Griesdale DE, Souza RJ de, Dam RM van et al (2009) Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 180(8):821–827
Brunkhorst FM, Wahl HG (2006) Blood glucose measurements in the critically ill: more than just a blood draw. Crit Care 10(6):178
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF et al (2004) Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27(2):553–591
Nathens AB, Marshall JC (1999) Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systematic review of the evidence. Arch Surg 134(2):170–176
Silvestri L, Saene HK van, Milanese M et al (2007) Selective decontamination of the digestive tract reduces bacterial bloodstream infection and mortality in critically ill patients. Systematic review of randomized, controlled trials. J Hosp Infect 65(3):187–203
Krueger WA, Lenhart FP, Neeser G et al (2002) Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfunctions, and mortality in critically ill surgical patients: a prospective, stratified, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 166(8):1029–1037
Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA et al (2001) Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med 164(3):382–388
Smet AM de, Kluytmans JA, Cooper BS et al (2009) Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 360(1):20–31
Jonge E de, Schultz M, Spanjaard L et al (2003) Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomized controlled trial. Lancet 362:1011–1016
La Cal MA de, Cerda E, Garcia-Hierro P et al (2005) Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Ann Surg 241(3):424–430
Heininger A, Meyer E, Schwab F et al (2006) Effects of long-term routine use of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance. Intensive Care Med 32(10):1569–1576
Leone M, Albanese J, Antonini F et al (2003) Long-term (6-year) effect of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance in intensive care, multiple-trauma patients. Crit Care Med 31(8):2090–2095
Chlebicki MP, Safdar N (2007) Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med 35(2):595–602
Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT et al (2006) Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial. JAMA 296(20):2460–2466
Kola A, Gastmeier P (2007) Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections. Meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 66(3):207–216
Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ (2007) Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 334(7599):889
Piarroux R, Grenouillet F, Balvay P et al (2004) Assessment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical patients. Crit Care Med 32:2443–2449
Ho K, Rochford S, John G (2005) The use of topical nonabsorbable gastrointestinal antifungal prophylaxis to prevent fungal infections in critically ill immunocompetent patients: a meta-analysis. Crit Care Med 33:2383–2392
Veenstra D, Saint S, Saha S et al (1999) Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection. JAMA 281:261–267
Geffers C, Zuschneid I, Eckmanns T et al (2003) The relationship between methodological trial quality and the effects of impregnated central venous catheters. Intensive Care Med 29:403–409
Walder B, Pittet D, Tramèr M (2002) Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 23:748–756
Johnson J, Kuskowski M, Wilt T (2006) Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med 144:116–126
Falagas M, Fragoulis K, Bliziotis I, Chatzinikolaou I (2007) Rifampicin-impregnated central venous catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 59:359–369
Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH et al (1996) The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol 17:150–158
Archibald LK, Manning ML, Bell LM et al (1997) Patient density, nurse-to-patient ratio and nosocomial infection risk in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatr Infect Dis 16:1045–1048
Dorsey G, Borneo H, Sun S et al (2000) A heterogeneous outbreak of Enterobacter cloacae and Serratia marcescens infections in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 21:465–469
Pessoa-Silva C, Toscano C, Moreira B et al (2002) Infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Salmonella enterica subs. enterica serotype infantis in a neonatal unit. J Pediatr 141:381–387
Robert J, Fridkin S, Blumberg H et al (2000) The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 21:12–17
Harbarth S, Sudre P, Dharan S et al (1999) Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 20:598–603
Halwani M, Solaymani-Dodaran M, Grundmann H et al (2006) Cross-transmission of nosocomial pathogens in an adult intensive care unit: incidence and risk factors. J Hosp Infect 63:39–46
Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D (2007) The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med 35(1):76–81
William BM, Thawani N, Sae-Tia S, Corazza GR (2007) Hyposplenism: a comprehensive review. Part II: clinical manifestations, diagnosis, and management. Hematology 12(2):89–98
Landgren O, Bjorkholm M, Konradsen HB et al (2004) A prospective study on antibody response to repeated vaccinations with pneumococcal capsular polysaccharide in splenectomized individuals with special reference to Hodgkin’s lymphoma. J Intern Med 255(6):664–673
Cherif H, Landgren O, Konradsen HB et al (2006) Poor antibody response to pneumococcal polysaccharide vaccination suggests increased susceptibility to pneumococcal infection in splenectomized patients with hematological diseases. Vaccine 24(1):75–81
Davies JM, Barnes R, Milligan D (2002) Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 2(5):440–443
Jackson LA, Neuzil KM, Yu O et al (2003) Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 348(18):1747–1755
Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Hospital I et al (2006) Protective effects of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the elderly population: the EVAN-65 study. Clin Infect Dis 43(7):860–868
Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA et al (1998) Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet 351(9100):399–403
Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C (1999) Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective multicenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg 384(1):24–32
Barie PS, Williams MD, McCollam JS et al (2004) Benefit/risk profile of drotrecogin alfa (activated) in surgical patients with severe sepsis. Am J Surg 188(3):212–220
Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection. World J Surg 24(1):32–37
Kaiser RE, Cerra FB (1981) Progressive necrotizing surgical infections – A unified approach. J Trauma 21(5):349–355
Byrnes MC, Coopersmith CM (2007) Prevention of catheter-related bloodstream infection. Curr Opin Crit Care 13(4):411–415
Zühlke H (2006) Autologe Verfahren zur Therapie von Gefäßinfektionen. Gefaßchirurgie 11(6):409–422
Arens S, Hansis M (1998) Implantate in der Unfallchirurgie Osteosynthese mit Titan. Dtsch Arztebl Arztl Mitteil A 95(24):1516–1518
Sia IG, Berbari EF, Karchmer AW (2005) Prosthetic joint infections. Infect Dis Clin North Am 19(4):885–914
Mehendiratta V, McCarty BC, Gomez L et al (2007) Computerized tomography (CT)-guided aspiration of abscesses: outcome of therapy at a tertiary care hospital. J Infect 54(2):122–128
Schneider JI (2004) Rapid infectious killers. Emerg Med Clin North Am 22(4):1099–1115
Ruler O van, Lamme B, Gouma DJ et al (2007) Variables associated with positive findings at relaparotomy in patients with secondary peritonitis. Crit Care Med 35(2):468–476
Pieracci FM, Barie PS (2007) Intra-abdominal infections. Curr Opin Crit Care 13(4):440–449
Klompas M, Yokoe DS (2009) Automated surveillance of health care-associated infections. Clin Infect Dis 48(9):1268–1275
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System (1999) Intensive care antimicrobial resistance epidemiology (ICARE) surveillance report, data summary from January 1996 through December 1997. Am J Infect Control 27(3):279–284
Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al (2007) Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 33(4):606–618
Freid MA, Vosti KL (1968) The importance of underlying disease in patients with gram-negative bacteremia. Arch Intern Med 121(5):418–423
McCabe WR, Jackson GG (1962) Gram negative bacteremia. Arch Intern Med 110:92–100
Bryant RE, Hood AF, Hood CE, Koenig MG (1971) Factors affecting mortality of gram-negative rod bacteremia. Arch Intern Med 127(1):120–128
Young LS, Martin WJ, Meyer RD et al (1977) Gram-negative rod bacteremia: microbiologic, immunologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med 86(4):456–471
Kreger BE, Craven DE, McCabe WR (1980) Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 68(3):344–355
Leibovici L, Paul M, Poznanski O et al (1997) Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother 41(5):1127–1133
Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM et al (1991) Enterobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 115(8):585–590
Vidal F, Mensa J, Almela M et al (1996) Epidemiology and outcome of Pseudomonas aeruginosa bacteremia, with special emphasis on the influence of antibiotic treatment. Analysis of 189 episodes. Arch Intern Med 156(18):2121–2126
Schiappa DA, Hayden MK, Matushek MG et al (1996) Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli bloodstream infection: a case-control and molecular epidemiologic investigation. J Infect Dis 174(3):529–536
Caballero-Granado FJ, Cisneros JM, Luque R et al (1998) Comparative study of bacteremias caused by Enterococcus spp. with and without high-level resistance to gentamicin. The Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas. J Clin Microbiol 36(2):520–525
Ispahani P, Pearson NJ, Greenwood D (1987) An analysis of community and hospital-acquired bacteraemia in a large teaching hospital in the United Kingdom. Q J Med 63(241):427–440
Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H et al (1997) Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis 29(1):71–75
Leibovici L, Shraga I, Drucker M et al (1998) The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 244(5):379–386
Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ (1999) Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 115(2):462–474
Ibrahim EH, Sherman G, Ward S et al (2000) The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 118(1):146–155
Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S et al (2002) Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care. Arch Surg 137(12):1353–1359; discussion 1359
Hanon FX, Monnet DL, Sorensen TL et al (2002) Survival of patients with bacteraemia in relation to initial empirical antimicrobial treatment. Scand J Infect Dis 34(7):520–528
Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al (2003) Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 115(7):529–535
Zaragoza R, Artero A, Camarena JJ et al (2003) The influence of inadequate empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an intensive care unit. Clin Microbiol Infect 9(5):412–418
Leone M, Bourgoin A, Cambon S et al (2003) Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med 31(2):462–467
Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A et al (2003) Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 31(12):2742–2751
Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L (2004) Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 328(7441):668
Heyland DK, Dodek P, Muscedere J et al (2008) Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 36(3):737–744
Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR et al (2006) Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 355(7):653–665
Babinchak T, Ellis-Grosse E, Dartois N et al (2005) The efficacy and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-abdominal infections: analysis of pooled clinical trial data. Clin Infect Dis 41 [Suppl 5]:S354–S367
Byl B, Jacobs F, Wallemacq P et al (2003) Vancomycin penetration of uninfected pleural fluid exudate after continuous or intermittent infusion. Antimicrob Agents Chemother 47(6):2015–2017
Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L et al (1996) Penetration of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Chemother 38(5):865–869
Kollef MH, Rello J, Cammarata SK et al (2004) Clinical cure and survival in gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med 30(3):388–394
Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK et al (2003) Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 124(5):1789–1797
Sharpe JN, Shively EH, Polk HC Jr (2005) Clinical and economic outcomes of oral linezolid versus intravenous vancomycin in the treatment of MRSA-complicated, lower-extremity skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Surg 189(4):425–428
Weigelt J, Itani K, Stevens D et al (2005) Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 49(6):2260–2266
Weigelt J, Kaafarani HM, Itani KM, Swanson RN (2004) Linezolid eradicates MRSA better than vancomycin from surgical-site infections. Am J Surg 188(6):760–766
Gang RK, Sanyal SC, Mokaddas E, Lari AR (1999) Rifampicin as an adjunct to vancomycin therapy in MRSA septicaemia in burns. Burns 25(7):640–644
Grif K, Dierich MP, Pfaller K et al (2001) In vitro activity of fosfomycin in combination with various antistaphylococcal substances. J Antimicrob Chemother 48(2):209–217
Yzerman EP, Boelens HA, Vogel M, Verbrugh HA (1998) Efficacy and safety of teicoplanin plus rifampicin in the treatment of bacteraemic infections caused by Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 42(2):233–239
Howden BP, Ward PB, Charles PG et al (2004) Treatment outcomes for serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility. Clin Infect Dis 38(4):521–528
Baddour LM, Yu VL, Klugman KP et al (2004) Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med 170(4):440–444
Nguyen MH, Peacock JE Jr, Tanner DC et al (1995) Therapeutic approaches in patients with candidemia. Evaluation in a multicenter, prospective, observational study. Arch Intern Med 155(22):2429–2435
Jacobs S, Price Evans DA, Tariq M, Al Omar NF (2003) Fluconazole improves survival in septic shock: a randomized double-blind prospective study. Crit Care Med 31(7):1938–1946
Bochud PY, Glauser MP, Calandra T (2001) Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 27 [Suppl 1]:S33–S48
Sobel JD, Rex JH (2001) Invasive candidiasis: turning risk into a practical prevention policy? Clin Infect Dis 33(2):187–190
Link H, Bohme A, Cornely OA et al (2003) Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients – Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), Study Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmaßnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society). Ann Hematol 82 [Suppl 2]:S105–S117
Maschmeyer G, Böhme A, Buchheidt D et al. (2004) Diagnostik und Therapie von Infektionen bei Patienten in der Hämatologie und Onkologie. Leitlinien der Sektion Infektionen in der Hämatologie/Onkologie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft e.V. Chemother J 13(3):134–141
Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345(19):1368–1377
Swenson JD, Bull D, Stringham J (2001) Subjective assessment of left ventricular preload using transesophageal echocardiography: corresponding pulmonary artery occlusion pressures. J Cardiothorac Vasc Anesth 15(5):580–583
Buhre W, Buhre K, Kazmaier S et al (2001) Assessment of cardiac preload by indicator dilution and transoesophageal echocardiography. Eur J Anaesthesiol 18(10):662–667
Kumar A, Anel R, Bunnell E et al (2004) Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 32(3):691–699
Godje O, Peyerl M, Seebauer T et al (1998) Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg 13(5):533–539; discussion 539–540
Nguyen HB, Corbett SW, Steele R et al (2007) Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 35(4):1105–1112
Ferrer R, Artigas A, Levy MM et al (2008) Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 299(19):2294–2303
Kortgen A, Niederprum P, Bauer M (2006) Implementation of an evidence-based „standard operating procedure“ and outcome in septic shock. Crit Care Med 34(4):943–949
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al (2008) Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 358(2):125–139
Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F et al (2001) Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 357(9260):911–916
Zarychanski R, Turgeon A, Fergusson D et al (2008) Renal outcomes following hydroxyethyl starch resuscitation: a meta-analysis of randomized trials. Clin Invest Med 31 [4 Suppl 4]:S26
Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP (2010) Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev (1):CD007594
Finfer S, Bellomo R, Boyce N et al (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 350(22):2247–2256
Meier-Hellmann A (2000) Hämodynamische Stabilisierung in der Sepsis. Anasthesiol Intensivmed 41:601–613
Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al (1995) A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 333(16):1025–1032
Kern JW, Shoemaker WC (2002) Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 30(8):1686–1692
Hayes MA, Yau EH, Timmins AC et al (1993) Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption. Relationship to outcome. Chest 103:886–895
Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M et al (1999) Dopexamine increases splanchnic blood flow but decreases gastric mucosal pH in severe septic patients treated with dobutamine. Crit Care Med 27(10):2166–2171
Bennett ED (1998) Dopexamine: much more than a vasoactive agent. Crit Care Med 26(10):1621–1622
Byers RJ, Eddleston JM, Pearson RC et al (1999) Dopexamine reduces the incidence of acute inflammation in the gut mucosa after abdominal surgery in high-risk patients. Crit Care Med 27(9):1787–1793
Kiefer P, Tugtekin I, Wiedeck H et al (2000) Effect of a dopexamine-induced increase in cardiac index on splanchnic hemodynamics in septic shock. Am J Respir Crit Care Med 161(3 Pt 1):775–779
Schmidt W, Hacker A, Gebhard MM et al (1998) Dopexamine attenuates endotoxin-induced microcirculatory changes in rat mesentery: role of beta2 adrenoceptors. Crit Care Med 26(10):1639–1645
Mullner M, Urbanek B, Havel C et al (2004) Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev (3):CD003709
Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X (2000) Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 28(8):2758–2765
Annane D, Vignon P, Renault A et al (2007) Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 370(9588):676–684
Prielipp RC, MacGregor DA, Royster RL et al (1998) Dobutamine antagonizes epinephrine’s biochemical and cardiotonic effects: results of an in vitro model using human lymphocytes and a clinical study in patients recovering from cardiac surgery. Anesthesiology 89(1):49–57
Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H et al (2003) Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 107(18):2313–2319
Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y et al (2001) Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 29(3):487–493
Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN (1999) Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 47(4):699–703; discussion 703–705
Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR (2002) Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology 96(3):576–582
Dunser MW, Mayr AJ, Tur A et al (2003) Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med 31(5):1394–1398
Russell JA, Walley KR, Singer J et al (2008) Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 358(9):877–887
Bellomo R, Chapman M, Finfer S et al (2000) Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 356(9248):2139–2143
Marik PE, Iglesias J (1999) Low-dose dopamine does not prevent acute renal failure in patients with septic shock and oliguria. NORASEPT II Study Investigators. Am J Med 107(4):387–390
Chertow GM, Sayegh MH, Allgren RL, Lazarus JM (1996) Is the administration of dopamine associated with adverse or favorable outcomes in acute renal failure? Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J Med 101(1):49–53
Kellum JA, J MD (2001) Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 29(8):1526–1531
Marik PE (2002) Low-dose dopamine: a systematic review. Intensive Care Med 28(7):877–883
Debaveye YA, Berghe van den GH (2004) Is there still a place for dopamine in the modern intensive care unit? Anesth Analg 98(2):461–468
Oppert M, Engel C, Brunkhorst FM et al (2008) Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock – a significant independent risk factor for mortality: results from the German prevalence study. Nephrol Dial Transplant 23(3):904–909
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al (2007) Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 11(2):R31
Vinsonneau C, Camus C, Combes A et al (2006) Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 368(9533):379–385
Kellum JA, Angus DC, Johnson JP et al (2002) Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 28(1):29–37
Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D (2002) Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis 40(5):875–885
Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP (2004) A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44(6):1000–1007
Gasparovic V, Filipovic-Grcic I, Merkler M, Pisl Z (2003) Continuous renal replacement therapy (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD) – what is the procedure of choice in critically ill patients? Ren Fail 25(5):855–862
Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB et al (2001) A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 60(3):1154–1163
Uehlinger DE, Jakob SM, Ferrari P et al (2005) Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 20(8):1630–1637
John S, Griesbach D, Baumgartel M et al (2001) Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 16(2):320–327
Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T et al (2004) Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis 43(2):342–349
Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C et al (2000) Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients: usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit Care Med 162(1):197–202
Misset B, Timsit JF, Chevret S et al (1996) A randomized cross-over comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure. Intensive Care Med 22(8):742–746
Faulhaber-Walter R, Hafer C, Jahr N et al (2009) The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 24(7):2179–2186
Bellomo R, Cass A, Cole L et al (2009) Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 361(17):1627–1638
Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ et al (2008) Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 359(1):7–20
Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG et al (2002) Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med 30(10):2205–2211
Ronco C, Bellomo R, Homel P et al (2000) Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 356(9223):26–30
Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S et al (2006) Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 70(7):1312–1317
Schiffl H, Lang SM, Fischer R (2002) Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 346(5):305–310
Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS et al (2008) Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 19(6):1233–1238
De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ et al (1999) Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol 10(4):846–853
Deuren M van, Meer JW van der (2000) Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically. Intensive Care Med 26(9):1176–1178
Payen D, Mateo J, Cavaillon JM et al (2009) Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med 37(3):803–810
Hopkins RO, Weaver LK, Pope D et al (1999) Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 160(1):50–56
Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342(18):1301–1308
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al (1998) Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338(6):347–354
Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A (2006) A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 34(5):1311–1318
Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A et al (2007) Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 175(2):160–166
Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL, Brower RG (2005) Tidal volume reduction in patients with acute lung injury when plateau pressures are not high. Am J Respir Crit Care Med 172(10):1241–1245
Bidani A, Tzouanakis AE, Cardenas VJ Jr, Zwischenberger JB (1994) Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA 272(12):957–962
Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R (1994) Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 22(10):1568–1578
Martin GS, Bernard GR (2001) Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med 27 [Suppl 1]:S63–S79
Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al (2001) Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345(8):568–573
Guerin C, Gaillard S, Lemasson S et al (2004) Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 292(19):2379–2387
Lundin S, Mang H, Smithies M et al (1999) Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. The European Study Group of Inhaled Nitric Oxide. Intensive Care Med 25(9):911–919
Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP et al (2004) Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 291(13):1603–1609
Sokol J, Jacobs SE, Bohn D (2003) Inhaled nitric oxide for acute hypoxic respiratory failure in children and adults: a meta-analysis. Anesth Analg 97(4):989–998
Esteban A, Alia I, Gordo F et al (1997) Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 156(2 Pt 1):459–465
Esteban A, Alia I, Tobin MJ et al (1999) Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 159(2):512–518
Ely EW, Baker AM, Dunagan DP et al (1996) Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 335(25):1864–1869
Ely EW, Bennett PA, Bowton DL et al (1999) Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning. Am J Respir Crit Care Med 159(2):439–446
Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP et al (1987) A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 317(11):653–658
The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group (1987) Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 317(11):659–665
Sprung CL, Annane D, Keh D et al (2008) Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 358(2):111–124
Marik PE, Zaloga GP (2003) Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med 31(1):141–145
Zaloga GP, Marik P (2001) Hypothalamic-pituitary-adrenal insufficiency. Crit Care Clin 17(1):25–41
Dunn JF, Nisula BC, Rodbard D (1981) Transport of steroid hormones: binding of 21 endogenous steroids to both testosterone-binding globulin and corticosteroid-binding globulin in human plasma. J Clin Endocrinol Metab 53(1):58–68
Beishuizen A, Thijs LG, Vermes I (2001) Patterns of corticosteroid-binding globulin and the free cortisol index during septic shock and multitrauma. Intensive Care Med 27(10):1584–1591
Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S et al (2003) Immunologic and hemodynamic effects of „low-dose“ hydrocortisone in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med 167(4):512–520
Ali NA, O’Brien JM Jr, Dungan K et al (2008) Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 36(8):2316–2321
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al (2001) Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 344(10):699–709
Abraham E, Laterre PF, Garg R et al (2005) Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med 353(13):1332–1341
Vincent JL, Nadel S, Kutsogiannis DJ et al (2005) Drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies. Crit Care 9(4):R331–R343
Oxman AD, Guyatt GH (1992) A consumer’s guide to subgroup analyses. Ann Intern Med 116(1):78–84
Levi M, Levy M, Williams MD et al (2007) Prophylactic heparin in patients with severe sepsis treated with drotrecogin alfa (activated). Am J Respir Crit Care Med 176(5):483–490
Warren BL, Eid A, Singer P et al (2001) Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 286(15):1869–1878
Kreymann KG, Heer G de, Nierhaus A, Kluge S (2007) Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med 35(12):2677–2685
Laupland KB, Kirkpatrick AW, Delaney A (2007) Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 35(12):2686–2692
Werdan K, Pilz G, Bujdoso O et al (2007) Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: the SBITS study. Crit Care Med 35(12):2693–2701
Heyland DK (2007) Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care 11(4):153
Forceville X, Laviolle B, Annane D et al (2007) Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a placebo-controlled, randomized, double-blind, phase II study. Crit Care 11(4):R73
Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA et al (1997) The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med 336(13):912–918
Takala J, Ruokonen E, Webster NR et al (1999) Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med 341(11):785–792
Holcroft JW, Vassar MJ, Weber CJ (1986) Prostaglandin E1 and survival in patients with the adult respiratory distress syndrome. A prospective trial. Ann Surg 203(4):371–378
Bone RC, Slotman G, Maunder R et al (1989) Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome. Prostaglandin E1 Study Group. Chest 96(1):114–119
Silverman HJ, Slotman G, Bone RC et al (1990) Effects of prostaglandin E1 on oxygen delivery and consumption in patients with the adult respiratory distress syndrome. Results from the prostaglandin E1 multicenter trial. The Prostaglandin E1 Study Group. Chest 98(2):405–410
Abraham E, Baughman R, Fletcher E et al (1999) Liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in acute respiratory distress syndrome: a controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. TLC C-53 ARDS Study Group. Crit Care Med 27(8):1478–1485
Yang S, Zhou M, Koo DJ et al (1999) Pentoxifylline prevents the transition from the hyperdynamic to hypodynamic response during sepsis. Am J Physiol 277(3 Pt 2):H1036–H1044
Staubach KH, Schroder J, Stuber F et al (1998) Effect of pentoxifylline in severe sepsis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Surg 133(1):94–100
Lauterbach R, Pawlik D, Kowalczyk D et al (1999) Effect of the immunomodulating agent, pentoxifylline, in the treatment of sepsis in prematurely delivered infants: a placebo-controlled, double-blind trial. Crit Care Med 27(4):807–814
Molnar Z, Shearer E, Lowe D (1999) N-Acetylcysteine treatment to prevent the progression of multisystem organ failure: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 27(6):1100–1104
Zhang P, Bagby GJ, Stoltz DA et al (1998) Enhancement of peritoneal leukocyte function by granulocyte colony-stimulating factor in rats with abdominal sepsis. Crit Care Med 26(2):315–321
Lundblad R, Nesland JM, Giercksky KE (1996) Granulocyte colony-stimulating factor improves survival rate and reduces concentrations of bacteria, endotoxin, tumor necrosis factor, and endothelin-1 in fulminant intra-abdominal sepsis in rats. Crit Care Med 24(5):820–826
Karzai W, Specht BU von, Parent C et al (1999) G-CSF during Escherichia coli versus Staphylococcus aureus pneumonia in rats has fundamentally different and opposite effects. Am J Respir Crit Care Med 159(5 Pt 1):1377–1382
Heard SO, Fink MP, Gamelli RL et al (1998) Effect of prophylactic administration of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim) on the frequency of nosocomial infections in patients with acute traumatic brain injury or cerebral hemorrhage. The Filgrastim Study Group. Crit Care Med 26(4):748–754
Root RK, Lodato RF, Patrick W et al (2003) Multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the use of filgrastim in patients hospitalized with pneumonia and severe sepsis. Crit Care Med 31(2):367–373
Pérez J, Dellinger RP (2001) Other supportive therapies in sepsis. Intensive Care Med 27 [Suppl 1]:S116–S127
Cade JF (1982) High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 10(7):448–450
Belch JJ, Lowe GD, Ward AG et al (1981) Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott Med J 26(2):115–117
Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al (1999) A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 341(11):793–800
Cestac P, Bagheri H, Lapeyre-Mestre M et al (2003) Utilisation and safety of low molecular weight heparins: prospective observational study in medical inpatients. Drug Saf 26(3):197–207
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE et al (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 25(2):210–223
Sandstrom R, Drott C, Hyltander A et al (1993) The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 217(2):185–195
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO et al (2007) Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 102(2):412–429; quiz 468
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J (2005) A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 33(1):213–220; discussion 260–261
Barr J, Hecht M, Flavin KE et al (2004) Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 125(4):1446–1457
Petros S, Engelmann L (2006) Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr 25(1):51–59
Simpson F, Doig GS (2005) Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 31(1):12–23
Druml W, Fischer M, Ratheiser K (1998) Use of intravenous lipids in critically ill patients with sepsis without and with hepatic failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 22(4):217–223
Stoner HB, Little RA, Frayn KN et al (1983) The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg 70(1):32–35
Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT et al (1997) A prospective, randomized trial of intravenous fat emulsion administration in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma 43(1):52–58; discussion 58–60
Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D et al (2003) Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial. Intensive Care Med 29(5):834–840
Galban C, Montejo JC, Mesejo A et al (2000) An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med 28(3):643–648
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW et al (2003) Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 27(5):355–373
Radrizzani D, Bertolini G, Facchini R et al (2006) Early enteral immunonutrition vs. parenteral nutrition in critically ill patients without severe sepsis: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 32(8):1191–1198
Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD (2006) Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 34(9):2325–2333
Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD et al (1999) Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 27(8):1409–1420
Singer P, Theilla M, Fisher H et al (2006) Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med 34(4):1033–1038
Bakalar B, Duska F, Pachl J et al (2006) Parenterally administered dipeptide alanyl-glutamine prevents worsening of insulin sensitivity in multiple-trauma patients. Crit Care Med 34(2):381–386
Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L et al (2006) L-alanyl-L-glutamine dipeptide-supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Crit Care Med 34(3):598–604
Goeters C, Wenn A, Mertes N et al (2002) Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit Care Med 30(9):2032–2037
Heyland DK, Dhaliwal R, Day AG et al (2006) REducing deaths due to OXidative stress (The REDOXS Study): rationale and study design for a randomized trial of glutamine and antioxidant supplementation in critically-ill patients. Proc Nutr Soc 65(3):250–263
Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH et al (1996) Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 275(4):308–314
Basso N, Bagarani M, Materia A et al (1981) Cimetidine and antacid prophylaxis of acute upper gastrointestinal bleeding in high risk patients. Controlled, randomized trial. Am J Surg 141(3):339–341
Cook D, Guyatt G, Marshall J et al (1998) A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 338(12):791–797
Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B et al (2005) Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med 33(4):760–765
Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, Ranney JE (1997) Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci 42(6):1255–1259
Dial S, Alrasadi K, Manoukian C et al (2004) Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ 171(1):33–38
Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S (2005) Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 294(23):2989–2995
Lau JY, Sung JJ, Lee KK et al (2000) Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 343(5):310–316
MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN (2001) Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacother 35(12):1614–1623
Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, Russell JA (1990) Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. A prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med 112(7):492–498
Mathieu D, Neviere R, Billard V et al (1991) Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit Care Med 19(11):1352–1356
Hébert PC, Wells G, Blajchman MA et al (1999) A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 340(6):409–417
Marik PE, Sibbald WJ (1993) Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 269:3024–3029
Lorente JA, Landin L, De Pablo R et al (1993) Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit Care Med 21(9):1312–1318
Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC et al (2007) Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med 357(10):965–976
Gajic O, Rana R, Winters JL et al (2007) Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: prospective nested case-control study. Am J Respir Crit Care Med 176(9):886–891
Vorstand und Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (2003) Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al (2008) Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 371(9607):126–134
Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R et al (1999) Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 27(12):2609–2615
Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB (2000) Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342(20):1471–1477
Martin J, Bäsell K, Bürkle H et al (2005) Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin – Kurzversion. Anasthesiol Intensivmed 1:S1–S20
Payen JF, Bru O, Bosson JL et al (2001) Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 29(12):2258–2263
Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS (2006) Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med 34(5):1395–1401
Wagner RL, White PF, Kan PB et al (1984) Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N Engl J Med 310(22):1415–1421
Brinker M den, Joosten KF, Liem O et al (2005) Adrenal insufficiency in meningococcal sepsis: bioavailable cortisol levels and impact of interleukin-6 levels and intubation with etomidate on adrenal function and mortality. J Clin Endocrinol Metab 90(9):5110–5117
Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A et al (2005) Risk factors of relative adrenocortical deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med 31(3):388–392
Ray DC, McKeown DW (2007) Effect of induction agent on vasopressor and steroid use, and outcome in patients with septic shock. Crit Care 11(3):R56
Rossiter A, Souney PF, McGowan S, Carvajal P (1991) Pancuronium-induced prolonged neuromuscular blockade. Crit Care Med 19(12):1583–1587
Partridge BL, Abrams JH, Bazemore C, Rubin R (1990) Prolonged neuromuscular blockade after long-term infusion of vecuronium bromide in the intensive care unit. Crit Care Med 18(10):1177–1179
Vanderheyden BA, Reynolds HN, Gerold KB, Emanuele T (1992) Prolonged paralysis after long-term vecuronium infusion. Crit Care Med 20(2):304–307
Meyer KC, Prielipp RC, Grossman JE, Coursin DB (1994) Prolonged weakness after infusion of atracurium in two intensive care unit patients. Anesth Analg 78(4):772–774
Manthous CA, Chatila W (1994) Prolonged weakness after the withdrawal of atracurium. Am J Respir Crit Care Med 150(5 Pt 1):1441–1443
Prielipp RC, Coursin DB, Scuderi PE et al (1995) Comparison of the infusion requirements and recovery profiles of vecuronium and cisatracurium 51W89 in intensive care unit patients. Anesth Analg 81(1):3–12
Lagneau F, D’Honneur G, Plaud B et al (2002) A comparison of two depths of prolonged neuromuscular blockade induced by cisatracurium in mechanically ventilated critically ill patients. Intensive Care Med 28(12):1735–1741
Heyland DK, Hopman W, Coo H et al (2000) Long-term health-related quality of life in survivors of sepsis. Short form 36: a valid and reliable measure of health-related quality of life. Crit Care Med 28(11):3599–3605
Korosec Jagodic H, Jagodic K, Podbregar M (2006) Long-term outcome and quality of life of patients treated in surgical intensive care: a comparison between sepsis and trauma. Crit Care 10(5):R134
Granja C, Dias C, Costa-Pereira A, Sarmento A (2004) Quality of life of survivors from severe sepsis and septic shock may be similar to that of others who survive critical illness. Crit Care 8(2):R91–R98
Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47(11):1223–1231
Tepper M, Rakic S, Haas JA, Woittiez AJ (2000) Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock. Neth J Med 56(6):211–214
Schelling G (2008) Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically ill patients. Prog Brain Res 167:229–237
Davydow DS, Gifford JM, Desai SV et al (2009) Depression in general intensive care unit survivors: a systematic review. Intensive Care Med 35(5):796–809
Graf J, Doig GS, Cook DJ et al (2002) Randomized, controlled clinical trials in sepsis: has methodological quality improved over time? Crit Care Med 30(2):461–472
Oostdijk EA et al. Selective decontamination on resistant Gram-negative bacterial colonization. Am J Respir Crit Care Med. Published ahead of print on December 3, 2009, doi:10.1164/rccm.200908–1210OC
Krüger WA (2009) IntensivNews 3
de Smet AM, Hopmans TE, Minderhoud AL et al (2009) Decontamination of the digestive tract and oropharynx: hospital acquired infections after discharge from the intensive care unit. New Engl J Med 360:20–31
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Beraterverträge mit BRAHMS Diagnostic, Roche Diagnostics, E. Lilly, SIRS-Lab-Jena.
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Prof. K. Reinhart und Prof. F.M. Brunkhorst sind die Leitlinienkoordinatoren. Diese Leitlinie wurde im März 2010 auf der Internetseite „AWMF online“ veröffentlicht.
Leitlinien gelten für Standardsituationen und berücksichtigen die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Die Leitlinien wurden von den Autoren mit größter Sorgfalt erarbeitet, dennoch kann für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Verantwortung übernommen werden.
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Reinhart, K., Brunkhorst, F., Bone, HG. et al. Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis. Anaesthesist 59, 347–370 (2010). https://doi.org/10.1007/s00101-010-1719-5
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